来源：国际骨科学杂志年11月第38卷第6期
原文题目：肱骨远端骨折手术治疗研究进展
作者：魏力标安智全
单位：上海交通医院
近年来,肱骨远端骨折发生率持续增长,逐渐接近桡骨远端?髋关节及脊柱骨折?
肱骨远端骨折按损伤机制可分为两类:
①老年人直接肘部摔伤或摔倒时由手部传到肘部所导致的低能量创伤;
②年轻人由于交通事故或运动不当所导致的高能量损伤?
目前国际上普遍使用的肱骨远端骨折分类方法是AO分类,其将肱骨远端骨折分为关节外骨折(A型)?部分关节内骨折(B型)及完全关节内骨折(C型),3型又可进一步细分?
肱骨远端骨折术后恢复情况主要取决于术前诊断机制是否明确?诊断工具是否可靠及治疗方案的选择?
术后若发生骨不连?异位骨化及囊韧带挛缩导致关节僵硬等并发症,则肘关节正常功能将难以重建?
对于年龄65岁?平时运动较少?骨质疏松明显且骨折粉碎难以复位和固定的老年患者,则建议进行肘关节置换术(TEA)?
手术入路
肱骨远端骨折手术人路颇多,其中纵劈肱三头肌入路?肱三头肌内外侧联合入路及尺骨鹰嘴截骨入路是临床上最常用的3种肱骨远端骨折手术入路?
Wilkinson等分析了几种常见入路显露关节面的百分率,尺骨鹰嘴截骨入路为57%,肱三头肌舌形瓣切开入路为45%,纵劈肱三头肌入路为35%?
肱骨远端骨折手术过程中,必须分离出尺神经并加以保护,但是否要将尺神经前置仍存在较大争议?
魏万富等对30例完成手术治疗的肱骨远端C型骨折患者进行回顾性分析,发现将尺神经前置能减少尺神经损伤发生率?DeLuise等建议对肱骨远端双柱骨折须常规行尺神经移位术以减少尺神经麻痹发生率?
尺骨鹰嘴截骨入路
尺骨鹰嘴截骨入路是肱骨远端骨折治疗的传统入路?V形尺骨鹰嘴截骨可最大限度地暴露关节面,为骨折复位和内固定做铺垫?王洪根等采用该手术人路联合肘关节功能支具治疗肱骨远端粉碎性骨折,认为该方法可充分显露骨折关节面,便于骨折复位及内固定置入,术后可尽早进行功能锻炼,加速肘关节功能恢复?汪兆文等回顾性研究显示,对于肱骨远端C2型骨折,尺骨鹰嘴截骨入路组优良率明显高于肱三头肌两侧人路组;对于肱骨远端C3型骨折,尺骨鹰嘴截骨人路组优良率仍高于肱三头肌两侧人路组?然而,该手术入路在许多文献中常因并发症发生率高而备受争议?Zhang等研究发现,33例患者中有14例出现与鹰嘴截骨相关的并发症?
肱三头肌肘肌翻转入路
肱三头肌肘肌翻转入路(TRAP)是将肱三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为整体进行骨膜剥离的术式?该入路不仅能保持肱三头肌的连续性及完整性,而且在不进行鹰嘴截骨的前提下便能获得良好的关节内显露,从而避免了尺骨鹰嘴截骨入路的并发症?Iselin等对24例患者进行TRAP手术,结果显示术后患者Mayo肘关节功能评分(MEPS)良好?Azboy等研究发现TRAP组较尺骨鹰嘴截骨入路组术后可获得更好的关节活动度,但两组MEPS评分与肩臂手功能障碍(DASH)评分并无显著性差异?Chou等研究认为,对于粉碎性肱骨远端骨折,TRAP可避免诸多并发症,是一种较为优化的手术人路方式?
肱三头肌内外侧联合入路
肱三头肌内外侧联合入路可避免截骨及肱三头肌损伤,完整地保留伸肘装置,软组织损伤少,局部血运良好,并发症少,且必要时便于改为尺骨鹰嘴截骨人路行TEA?但该入路无法充分显露关节面?Yadav等研究发现,经肱三头肌内外侧联合入路手术治疗的肱骨远端骨折患者术后效果良好,该入路对于肱骨远端C1及C2型骨折患者疗效尤佳?Kharbanda等引将该手术人路配合锁定加压钢板(LCP)内固定,在20例关节外肱骨远端骨折患者中取得良好效果?
纵劈肱三头肌入路
纵劈肱三头肌入路通过正中切开肱三头肌筋膜并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转,可保留肱三头肌腱屈筋膜及伸筋膜的连续性,术后可早期进行关节活动,防止关节纤维化和僵硬?但该入路会限制手术视野且易致肱三头肌粘连?Iwamoto等研究发,该手术入路临床结果满意,不仅有助于恢复肘关节屈伸活动,而且可避免尺骨鹰嘴截骨入路相关并发症?
其他手术入路
近年微创经皮钢板内固定术(MIPO)在治疗肱骨远端骨折领域崭露头角?陈俊泽等研究发现,利用MIPO技术联合复位锁定钢板内固定治疗不稳定性肱骨远端骨折具有创伤小?出血少?复位简单及骨折愈合时问短等优点?肱三头肌舌形瓣显露法也是一种较为常用的手术入路方式?Sharma等研究发现,该手术人路可充分显露骨折区且术后肘关节功能恢复较好?
内固定的方式选择
肱骨远端骨折中髁间骨折的固定最为复杂,常用固定方法有克氏针张力带法?Y形钢板法及双钢板法?双钢板法因可提供较好的稳定性及坚韧性而成为临床上最实用的主流内固定方式?
McKee等研究证明,双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折比Y形钢板更坚强?可靠?Sarkhel等研究表明,肱骨远端C型骨折经双钢板内固定可取得良好效果?克氏针张力带法及Y形钢板法则主要适用于简单肱骨远端骨折?Munde等研究显示,对于要求不高?经济较为困难的肱骨远端C1型骨折患者采用双张力带内固定不失为一种良好的治疗方法?而Fawi等?Parmaksizoglu等?Kumar等及Jain等研究表明,肱骨远端A型及部分简单B型骨折经单一LCP即可取得满意的内固定效果?
双钢板固定包括垂直固定和平行固定?垂直固定是将1块钢板置于肱骨外侧柱背面,另1块置于内侧柱内缘,两块钢板互成90°夹角以形成1个立体三角形?垂直固定遵循肱骨远端内外髁的解剖特点,在固定刚度和抗疲劳度上均可达到最佳?
Kural等与Patel等对肱骨远端B型和C型骨折患者进行回顾性分析,发现垂直双钢板内固定是一种安全有效的治疗方式?Leigey等研究发现,对肱骨远端骨折的老年患者行垂直双钢板内固定可取得良好效果?Virani等也得出相同结论，平行固定是将钢板分别置于内外侧柱相对缘,互成约°夹角?平行钢板在肱骨髁间矢状位进钉,可构建类似建筑学上的拱形结构,从而提供强大的生物力学稳定性?Jung等研究表明,平行双钢板内固定可取得良好的临床疗效?
至于哪一种双钢板固定方式更胜一筹,仍存在较大争议?
Eryuva等回顾性研究发现,肱骨远端C型骨折中外侧柱没有粉碎骨折时,垂直双钢板是优选方案;外侧柱粉碎骨折时,平行双钢板则更具优势?Atalar等与Govindasamy等研究发现,肱骨远端C型骨折中,垂直双钢板与平行双钢板内固定效果并无明显统计学差异,均可获得良好效果?
关于TEA
LCP的引入已大大提升肱骨远端骨折内固定疗效?但老年患者在内固定术后易出现移位?骨不连及断钉等并发症?此外,对粉碎性骨折行复位内固定疗效不佳且术后并发症发生率居高不下?早年TEA主要用于治疗骨不连及创伤性关节炎?
随着时间推移,TEA指征已大大拓宽,成为一种骨折非重建性的治疗方法?
Ellwein等研究显示,与切开复位内固定(ORIF)相比,TEA术后评分更高?因此,在伴有骨质疏松症和类风湿关节炎的老年肱骨远端骨折患者中,TEA已成为一种可行且可靠的治疗手段?
伴有骨质疏松的
肱骨远端骨折治疗
骨质疏松常被戏称为“隐形的杀手”,好发于老年人?由于骨质在日常生活中悄然流失,超过65岁的肱骨远端骨折患者大多因低能量创伤导致,治疗方法主要有ORIF?TEA及保守治疗?
Obert等对超过65岁的肱骨远端骨折患者进行跟踪随访,发现ORIF术后并发症发生率为31%,TEA为19%,保守治疗则高达60%,其中最常见的并发症是神经损伤?骨丢失及感染?
ORIF是肱骨远端骨折的黄金治疗方法?
金家峰对33例老年肱骨远端骨折患者行ORIF,术后随访结果显示,对老年肱骨远端骨折采用内固定治疗是可行的?Egol等对比研究ORIF与TEA治疗伴有骨质疏松的肱骨远端骨折患者,两者评分结果差异无统计学意义?
综上可知,对于伴有骨质疏松的复杂性肱骨远端骨折患者,TEA是具有前景且较为可靠的治疗方法?
结语
随着医学进步和科技发展,肱骨远端骨折的治疗手段越来越丰富,但目前最为主流且应用最多的仍是ORIF?纵劈肱三头肌入路?肱三头肌内外侧联合人路及尺骨鹰嘴截骨入路是最常用的3种肱骨远端骨折手术入路?
AO分型中A型与简单B型首选单一LCP内固定治疗;A0分型中复杂B型与C型首选双钢板内固定治疗,无论是垂直固定还是平行固定,都可达到相似的预期效果?
对于老年肱骨远端骨折患者,尤其是伴有骨质疏松或类风湿关节炎的患者,可考虑TEA,众多文献已陆续报道了该治疗方法的优越性?
总而言之,肱骨远端骨折治疗方案的选择须根据术前正确的分型和诊断,结合影像学分析,并对患者体质状况进行评估,再辅以经验,如此方能得出最好的诊疗计划以达到最佳的手术效果?
(备注：根据文献，内容有删减。本北京治疗白癜风最好的医院北京治白癜风专科医院