骨科手术，对大家来说可能既熟悉，又陌生。说熟悉，大家无论是在电视里，还是身边人的口中，都听说过骨折了上钢板，换人工股骨头等一些手术的名称；说陌生，是因为大家可能都不是很了解这些手术前的抉择，术中的过程，术后的转归。那么，在这里就通过我院骨科近期的一些经典复杂案例，带大家了解一下这些既神秘、又陌生的骨科手术。我们将大体分为创伤、关节、脊柱三篇文章叙述。
创伤篇
创伤骨折，顾名思义，就是外伤以后造成的骨折。而这些骨折的形式多种多样，千奇百怪并伴有严重的软组织损伤。各种分类的创伤骨折中，有一些骨折的治疗往往看似简单，实则凶险万分。下面就给大家介绍我院骨科创伤的手术案例。
→病例分享（一）
患者：李XX，男，51岁，住院号。患者于快速路上行走时不慎被汽车撞伤，伤后右肘部畸形、疼痛、流血伴活动受限，右髂部疼痛，肛门处疼痛、流血，不能站立。随医院急诊，检查后诊断为"创伤性休克、Monteggia骨折、右侧肘关节开放性外伤、右侧髂骨翼骨折、肛门裂伤、全身多处皮肤软组织损伤"，收入ICU住院治疗1天后转来我院治疗。入我院后明确临床诊断，给予抗休克治疗（病情逐渐平稳）；右肘关节（创口污染极为严重）及肛门创口清创包扎；右上肢石膏固定，抗感染治疗；骨盆弹力带固定等治疗。如下单纯叙述Monteggia骨折治疗。
孟氏骨折-Monteggia骨折（尺骨近端1/3骨折合并桡骨小头脱位）
孟氏骨折是指尺骨近端1/3骨折合并桡骨小头脱位，引用骨科经典的《坎贝尔骨科手术学》页的两段话--对该骨折的描述“没有一种骨折会产生如此多的问题，这种损伤充满困难，治疗总是失败”；“所有的患者中出现异位骨化、关节炎或需要行翻修手术”的比例非常高。
本例孟氏骨折，骨折为开放性骨折，部分骨质缺失，创面污染较重合并其它复合伤，故治疗难度高，尤其合并软组织开放性损伤，预后差，并发症多。首先设计手术治疗方案。
鉴于患者为开放性骨折，创口细菌培养大肠埃希杆菌阳性，无法进行一期切开复位内固定开放的尺骨骨折，但是延长手术复位时间将会导致桡骨小头环状韧带挛缩，关节复位困难可能会使患者肘部功能完全丧失，我们选择首先石膏固定，每日对创面进行清创换药，待患者一般状态平稳，创面无脓性分泌物后，给予第一次手术治疗：①首先彻底清创创口；②前臂旋前，在“C”形臂X光机下行闭合复位桡肱关节，经患侧肱骨外髁的后侧进针（2.0mm克氏针）通过肱桡关节面直达桡骨远端固定；③同时复位尺骨骨折，经尺骨鹰嘴近端钻入一枚2.0mm克氏针，通过骨折断端，建立初始稳定；④继续垂直于桡骨及肱骨干分别钻入4枚长杆螺纹钉（5.0mm×mm），三角形碳纤维外固定架固定；⑤再次清洁创口，并给予缝合创口。
在外固定架及克氏针固定的情况下，清创缝合的创口一期愈合，此时的外固定架不能作为终极治疗，因为孟氏骨折尺骨闭合复位很难取得满意复位效果，而且固定物不够坚强，如持续外固定架固定，必然造成尺骨骨折畸形愈合，肘关节不能活动至关节僵硬，严重影响关节功能。
故在距第一次手术后的第3周，我们进行了第二次手术：①首先拆除外固定架及尺骨的克氏针；②进行尺骨切开复位锁定解剖钛板坚强内固定（因骨折时间相对较长，局部纤维连接复位困难，但本着对患者术后功能最大程度恢复的期望，我们对骨折处进行精细化处理，最终基本达到了解剖复位）；③去除肱桡关节的克氏针后，肘关节活动尚可，屈、伸及旋转关节时桡骨小头稳定无脱位征象。
术后认真仔细指导及监督患者进行功能康复训练，术后切口2周拆线甲级愈合，肘关节已经恢复较大活动范围。术后2个月在皆大欢喜的时候问题还是出现了，肘关节肿物、疼痛及活动范围减小了，我们进行肘关节X线检查发现如下图：
是骨折的碎骨块没有复位吗？与术后X线片对比显然不是。还记得《坎贝尔骨科手术学》中提及并发症吗？是骨化性肌炎的出现了，书中提及的其它并发症还会出现吗？
我们对于骨化性肌炎的出现并没有惊慌，治疗方案采用保守治疗，物理治疗+按摩治疗+继续指导康复患肢功能练习，以促使骨化消退。如果治疗骨化肌炎吸收不佳，钙化明显影响关节功能，可考虑再次手术治疗。
下面让我们看看一年后的病人的情况：
术后1年取出内固定后，肘关节已经基本恢复正常功能，骨化性肌炎基本吸收，无其他并发症出现。
内固定取出后6个月
小结：
此例孟氏骨折的整个治疗过程，遵循经典著作对骨折治疗基本原则，同时创新性的将不同的治疗方式（石膏固定、克氏针+外固定架、内固定锁定板）优点相结合，使患者能够早期的功能练习，恢复关节功能，有效地减少了并发症的出现。对于这个患者的整体治疗来说他是幸运的，最终取得了极其满意的治疗效果。
→病例分享（二）
患者：万某某，男，31岁，住院号；患者入院前3小时不慎于高处坠落，双足着地，伤后右踝畸形明显及小腿疼痛剧烈，局部逐渐肿胀，踝关节活动受限，无法站立及行走，来院后检查右踝关节X-ray（-02-27）及右踝关节CT平扫加三维重建所示：右胫骨远端呈粉碎性骨折，关节面受损，骨折碎块对位对线差，内踝断裂骨折线通过关节面，足外翻畸形；后踝骨折块对位不佳；右腓骨远端皮质断裂，呈粉碎性骨折，可见蝶形骨块，对位对线不佳，成角畸形。
上述看似一简单骨折，其实则不然。此病诊断：Pilon骨折（右侧胫骨远端爆裂骨折）；右侧腓骨远端粉碎性骨折。什么是Pilon骨折？如下介绍：
Pilon骨折：是指暴力损伤累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，通常伴有周围软组织、干骺端与负重关节面的严重损伤。书中明确描述本病治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。
Pilon骨折本身特点：①发生踝关节负重关节面；②不同程度的压缩或粉碎；③高度丢失不稳定；④关节软骨原发性损伤或永远性不平整；⑤软组织损伤严重、并发症多、病废率高；⑥以垂直暴力为主不同于踝关节骨折。
Pilon骨折本身就极其难以治疗，而本病例又同时合并腓骨远端的粉碎性骨折，更是成倍的加大了治疗的难度。患者31岁，正是年富力强之时，承担着社会和家庭的重任，而如果治疗效果不佳，很可能导致患者患肢功能的障碍或截肢，导致终身致残，对患者的伤害极大。同时，小腿骨折，往往肿胀迅速，一旦出现张力性水泡，就会丧失一期手术的皮肤条件，从而延长待术期，就会加大骨折复位的难度或复位不成功，骨关节炎等并发症出现的概率将显著增加，同时也会增加患者的痛苦和经济负担。因此入科后进行简单的复位及石膏固定，同时辅以物理降温，阻止局部肿胀加重。根据“生物学”原则（细致的软组织暴露，骨块的有限剥离，间接复位，尽量达到早期活动和晚期负重）制定手术方案，在麻醉师、手术室及内固定手术器械最短的时间准备完善后，对患者开展手术治疗。术中患肢就逐渐出现了张力性水泡，可见时间之紧迫。手术时，我们首先恢复了腓骨的解剖位置，对其用锁定钢板固定，之后在“C”型臂X光机的辅助下，采用小切口切开皮肤及组织，对胫骨远端的粉碎性骨折进行复位。为了尽量提高患者左踝关节远期的恢复效果，我们对每一碎骨块的位置都精益求精，可以好不夸张的说，做到了“破镜重圆”！同时为了减少患者的软组织损伤，在对胫骨进行内固定时，我们应用mippo技术将锁定解剖钢板微创植入对胫骨的固定，减少了软组织的损伤。
手术切口完全避开挫伤及水泡区域，术后给予患者石膏固定，同时对张力性水泡预防感染及对症治疗，使患者创口在2周完全恢复，切口拆线甲级愈合。出院。
小结：
本病例临床Pilon骨折诊断明确，术前充分的围手术期处理，充分考虑到了手术的难度，制定精准的手术方案，采用mippo微创技术，使这种经典疑难手术达到了完美的手术效果，也就是达到预期的治疗目的（3P）：保护（preserve）骨与软组织的活力；进行（perform）关节面的解剖复位；提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。
→病例分享（三）
患者魏某，男，52岁，住院号，该患缘于6年前因骑摩托车不慎摔伤，右大腿畸形、疼痛伴活动受限，医院就医检查诊断为"右股骨干骨折"并给予钢板内固定手术治疗，出院后1个半月左右，患者再次摔伤，伤及右大腿处，伤后大腿处肿胀、疼痛、畸形伴活动受限，因患者农村贫困家庭，无钱诊治，在家中床上及地上爬行6年，因国家政府精准扶贫，医院就医给予医疗救助。
入院后检查的右侧股骨干正侧位X-ray如下：右股骨干陈旧性骨折，断端成角畸形，钢丝、钢钉与钢板失效，股骨中段骨不连表现，断端周围骨质膨大硬化，髓腔关闭。
明确临床“右股骨干骨折内固定术后（内固定物失效）；右股骨干骨折骨不连（肥大型）”诊断。于我院给予髓内钉+钢板+植骨手术治疗。
患者术后即可扶拐行走。
因篇幅原因，在此只能从很多经典的病历中挑选一二，借此让大家对骨科这个学科有所了解。后期我们还会与大家分享关节、脊柱相关的经典病历。
近年来我科创伤手术数不胜数，每一例经典漂亮的骨科手术，几乎都离不开骨科医生在手术中应用C形臂机透视，越是为了患者着想，为了微创小切口，为了保护软组织、保护血运及骨折断端更好地复位，医生的吸收射线量越大，X射线的电磁辐射长期积累是会导致人体伤害，所以说所有接触放射性的医生，都是具有无私奉献、舍己救人精神。天健行，自强不息；地势坤，厚德载物。
文：骨科郑志陈光
图：骨科郑志陈光
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