黄绍强教授
复医院
采访背景目前国内剖宫产全麻的比例有上升趋势，剖宫产全麻对象既有母体又有婴儿，剖宫产全麻的风险大、纠纷多，争议问题多，大部分麻醉科医生在这方面的临床实践机会少。另外，剖宫产全麻的一些观点仍然在不断更新。为针对临床现状，寻求安全的麻醉方案，《麻醉·眼界》杂志特邀产科麻醉领域专家再谈剖宫产全麻。
剖宫产全麻的最佳麻醉方案01
《麻醉·眼界》杂志：医院，麻醉科全麻药种类有限，全麻药只有芬太尼、维库溴铵、丙泊酚、七氟醚。这种条件下是否可以开展剖宫产全麻？
黄绍强教授：“医院全麻药种类有限，但是实际上完全可以开展剖宫产全麻。”曾经，经典的剖宫产全麻用药为硫喷妥钠和琥珀胆碱，也就是全麻药与肌松药的组合。如今，临床中丙泊酚已经大致取代了硫喷妥钠等全麻药，应用广泛，假如按照经典的全麻方案，也就是丙泊酚肌松药，全麻医院实际上完全可以开展剖宫产全麻。
如果是子痫前期或合并心脑血管疾病的产妇，指南都推荐加用阿片类药物，以减少气管插管和手术划皮时产妇血流动力学的剧烈波动，从而降低心脑血管并发症的风险。在常用的阿片类药物中，超短效的瑞芬太尼对新生儿的影响最小，可以首选。
上述推荐是针对特殊产妇，但现在越来越多的专家意见倾向于对一般产妇也常规应用阿片类药物，以降低产妇心脑血管意外的风险。
《麻醉·眼界》杂志：目前仍有大量麻醉科医生寻求剖宫产全麻的最佳麻醉方案，能否请您简单分享剖宫产全麻经验？应采用何种药物组合方案？新生儿对所用麻药反应如何？复苏预后如何？
黄绍强教授：“目前国内剖宫产全麻药物主要是丙泊酚+瑞芬太尼+肌松药，在正确的给药剂量、时机下，瑞芬太尼对新生儿的影响轻微，复苏预后良好。”瑞芬太尼
瑞芬太尼为超短效的阿片类药物，在0.5~1.0μg/kg给药剂量下，对新生儿的影响轻微。同时，能让产妇的血流动力学变得更加平稳。对于瑞芬太尼的给药时机，笔者推荐在给予丙泊酚或快速起效的肌松药之后，再给予瑞芬太尼，以此减少插管刺激。在胎儿取出后，也可以适当追加其他长效的阿片类药物。
氯胺酮
氯胺酮目前在临床中也是老药新用，医院常用氯胺酮实施剖宫产全麻，国际指南也推荐，如果产妇发生大出血或血流动力学波动，也可静脉注射依托咪酯或者氯胺酮代替丙泊酚，因此在全麻方案中小剂量氯胺酮作为镇痛药也是可行的。但是值得注意的是，氯胺酮并不适用于子痫前期的产妇。
琥珀胆碱与罗库溴铵
琥珀胆碱是经典的剖宫产全麻肌松药，起效快，肌松效果好，不易通过胎盘屏障，对新生儿影响极小。在临床使用剂量范围内，目前临床常用的去极化肌松药与非去极化肌松药都可安全用于产科麻醉。一项大样本临床研究证实，在琥珀胆碱全麻方案或罗库溴铵全麻方案下，产妇的临床结局是相似的，二者区别在于前者娩出的胎儿1分钟Apgar评分优于后者，但娩出后5分钟Apgar评分，二者之间并无明显差异。由此表明，琥珀胆碱全麻方案的优势是短暂而微小的，换句话说，罗库溴铵的劣势同样也是短暂而微小的，麻醉科医生可以根据个人的用药习惯进行肌松药选择。
全麻产妇的气道管理02
《麻醉·眼界》杂志：产科全麻一般都将产妇当做饱胃病人处理，而饱胃是喉罩使用的禁忌证，产科全麻可以使用喉罩吗？
黄绍强教授：“对于急诊剖宫产手术的饱胃产妇，仍然推荐气管插管全麻。严格禁食禁饮的产妇可以考虑使用喉罩进行气道管理，其中，双管型喉罩作为首选，因为即使按照指南严格禁食，仍有少部分产妇可能存在反流误吸风险。”孕产妇禁食禁饮时间
妊娠妇女的胃排空时间延迟、胃内压增加以及食管下段括约肌张力降低增加了其反流误吸的风险，目前关于孕产妇禁食禁饮的指南都是从一般人群推导过来的，但已经有研究提示，足月孕妇进食一顿轻食，6小时后仍有约30%孕妇胃内残留量达到了反流误吸风险的阈值。因此适用于产妇的术前禁食禁饮时间仍待更多研究进行调整。
为消除饱胃产妇反流误吸带来的隐患，麻醉科医生可以应用床旁超声快速评估产妇残余胃内容量。因此，对于接受紧急剖宫产全麻手术的饱胃产妇，仍然推荐气管插管全麻。当然在气管插管困难的情况下，可以选择双管型喉罩进行气道管理。另外，在置入双管型喉罩之后，需要尽快吸引产妇胃内容物。
快速顺序诱导
笔者认为，饱胃患者急诊手术的标准全麻诱导技术为快速顺序诱导，这也是麻醉科医生需要掌握的一项基本功。《中国产科麻醉专家共识》推荐，剖宫产全麻采用快速顺序诱导，诱导前可吸纯氧3分钟~5分钟，情况紧急时深吸气5~8次（新鲜氧流量10L/min），然后静脉给予全麻药物，在诱导过程中不进行正压通气非常关键，这样的话，即使有反流，也不会发生误吸。
《麻醉·眼界》杂志：在全麻产妇的气道管理中，传统反流误吸预防措施，如术前给予抗酸药物、按压环状软骨是否必要？
黄绍强教授：“在急诊剖宫产全麻手术中，这些传统的反流误吸措施只是’锦上添花’而非‘雪中送碳’。”抗酸药物包括中和胃酸的口服用药，以及抑制胃酸分泌的静脉用药，术前给予抗酸药物是预防反流误吸的重要措施。但在急诊剖宫产全麻手术时，时间紧迫，麻醉科医生需要尽快将产妇安置妥当，进行快速顺序诱导，为尽快手术争取时间，在这种即刻剖宫产全麻的情况下，术前给予抗酸药物可能没有时间实施。这些“锦上添花”的措施并非必需，麻醉科医生可根据具体情况灵活运用。
预防反流误吸，真正关键的还是快速顺序诱导。经典的快速顺序诱导流程中包括环状软骨压迫措施，其标准实施操作为：在患者意识消失前，给予环状软骨向后方向的加压（10牛顿），意识消失后增加为30牛顿。
按压的时机尤为重要，根据临床经验，笔者推荐应当在推注丙泊酚后，产妇的食道括约肌张力开始松弛时，进行环状软骨压迫。但这样的按压时机很难掌握，并且按压压力难以判断，只有经过特定气道管理培训的麻醉科医生才能正确实施按压操作。另外，即使按照标准的按压操作，部分产妇的食道上端开口仍有封闭不全的情况，预防反流误吸的效果很难得到保证。
因此，按压环状软骨并非必需的操作，但对于脉搏血氧饱和度下降的产妇，需进行面罩正压通气时，可同时进行按压环状软骨操作。
全麻剖宫产术中缩宫素的应用03
《麻醉·眼界》杂志：缩宫素在剖宫产术中的合理剂量、给药时机、给药途径仍存诸多争议，现阶段择期剖宫产以及急诊剖宫产，缩宫素都有推荐的药量，那么全麻剖宫产呢？
黄绍强教授：“对于剖宫产手术的缩宫素应用，年版剖宫产期间缩宫素应用的国际专家共识中做了具体的推荐和应用指导。”年国际上曾发布了一项剖宫产期间缩宫素应用的专家共识（Internationalconsensusstatementontheuseofuterotonicagentsduringcaesareansection），共识中强调要对产妇的缩宫素应用进行个体化的管理。
急诊剖宫产可分为即刻剖宫产、限期剖宫产，对于其中一些中转剖宫产的产妇，之前阴道分娩试产时，若长时间使用缩宫素达4小时及以上，则产妇子宫平滑肌细胞膜表面的缩宫素受体存在脱敏感的风险，之后剖宫产时的缩宫素使用剂量一定比择期剖宫产的剂量大。
因此，对于全麻剖宫产，产妇的缩宫素应用也需要进行个性化管理。但一般选择在产时持续静滴小剂量缩宫素（3U~5U），避免使用大剂量的缩宫素。
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