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病历摘要患者女性，84岁，拟在腰硬联合麻醉下行左侧股骨头置换术，患者高血压病史多年，心电图示：窦性心律，P波增宽，余未见异常。
8：:30入室，血压/mmHg,神智清晰，声音洪亮，体态较胖，因患者怕疼，所以健侧卧位行腰硬联合麻醉，因椎间隙融合，穿刺困难，求助上级医师，仍未成功，经家属同意改全身麻醉。
9:30诱导药：芬太尼0.1mg，丙泊酚mg，罗库溴铵50mg，五分钟后插入ID7.0mm气管插管，丙泊酚mg加瑞芬太尼1mg泵注20ml/h维持，诱导后出现血压下降，最低到70/35mmHg马上给予升压药，血压/70mmHg。
9:45手术开始，为了减少丙泊酚的应用，加七氟烷吸入维持，丙泊酚减少到10ml/h，术中生命体征平稳，手术结束前半小时再次给予罗库溴铵15mg，十分钟后停所有麻醉药。
11:00手术结束，等待患者苏醒，吸痰刺激。
11:45血压/mmHg，马上使用乌拉地尔降压，五分钟后血压在-/80-90mmHg，心率-次/分，潮气量开始出现，血氧86-96%之间，为了让患者尽快苏醒，给了新斯的明和阿托品半量静脉注射，2-3分钟后心率飙升至次/分，出现室早二联律，立即利多卡因5ml静脉注射，心率维持在-次/分。此时患者潮气量加大，呈叹气样，上级医师要求使用纳洛酮一支，新斯的明一支，速尿一支，分次静脉推注，患者呼吸较前好转，唤其名字能挣眼，氧饱和度在86-95%左右，肌张力恢复，不能耐受气管导管，上级医师嘱拔导管，拔管后血氧下降，给予口咽通气，加压给氧，血氧回升，此时患者不耐受，张嘴骂人、打人，踢被子等反应，经劝说无效，上级医师说可以送回病房，回病房的路上患者未出现上述反应，送回病房未吸氧时测血氧86%。
问题及讨论1、拔除气管导管后患者出现躁动的原因？2、此病例麻醉有何不足之处？
战友讨论以下为新青年战友精彩分析↘网友：张卉颖
1、患者高血压病史、EKG示P波增宽（多为双向，示左心功能障碍），说明患者高血压性心脏病、左心功能受限可能，另入室血压高（未服降压药？或未选择适合的降压药？术前可请心内科个体化调整用药），诱导选择mg丙泊酚是否恰当？（可以依托咪酯代替）；
2、术中维持采取丙泊酚与瑞芬混合走泵的方法并不可取，应该各走一个泵，另两种药物因T1/2keo和T1/2cs小，均为非常适合TCI泵注的药物，对于高龄患者动态调节Cpt，使血药浓度趋于稳定更适合；
3、血压降低后给予的是何种升压药物？若患者患肥厚型梗阻性心肌病（术前检查亦不完善，我院高龄心肌缺血可能患者常规行心脏彩超了解室壁运动及EF值），任何增加左室流出道梗阻可能的药物（如麻黄碱）将是非常不合适的，应该选用去氧肾上腺素，并分次、少量静脉注射；
4、患者手术肌松要求并不高，且七氟醚本身具有适度肌松作用，为何在术毕前15min又给罗库溴铵15mg？不利于拔管；
5、11:45患者吸痰刺激下血压飙高，说明意识已恢复但肌松残余，可行PTC、TOF等量化监测肌松，指导拔管，另需控制过高血压（文中选择具有外周、中枢双重作用的乌拉地尔，亦可选择适度加深麻醉以控制过高血压）造成的脑血管意外，也是之后可能导致苏醒延迟的一大原因；
6、骨科手术尤其股骨属长骨手术，脂肪栓塞不可排除（患者自主呼吸恢复后血氧不高），脑栓塞亦不可排除；
7、患者拔管期心率已经-次/分，此时拮抗残余肌松可以不用追加阿托品，或仅加半量阿托品，肌松拮抗不是常规1:1，应因地制宜；
8、患者出现室早二联律后给予了5ml利多卡因，是2%的吗？是mg吗？利多卡因用于室性心律失常一般用量为1mg/kg，剂量需斟酌；
9、整个过程未见对ETCO2或血气中二氧化碳分压的描述？患者“叹气样呼吸”时二氧化碳分压如何？是否过度通气？是否严重呼吸性酸中毒？碱中毒？结合后来患者出现的POCD症状（亦有可能是纳洛酮反应），考虑有可能是二氧化碳分压过高，甚或超过75mmHg而发生了二氧化碳麻醉；
10、针对作者文末提出的问题，我院曾给一名岁的老人行同样手术，当时以CSEA（EA并未用上，只是备着）脊麻侧卧位给了1.2ml（2ml布比卡因+1ml10%GS），静待平面调整，顺利实施手术；也可在B超引导下行下肢神经阻滞，尽量避免全身麻醉。
网友：周磊
1、患者长期高血压病史，EKG示P波增宽，提示左房增大可能，结合患者高龄，术前应行超声心动图检查，了解患者心室EF值，排除肥厚梗阻性心肌疾病等；
2、老年患者中央分布容积明显减小，使用诱导药物时同等药量其血药浓度高于青年人，同时由于老年人心排量减少，局部血药浓度可能更高，很容易引起心肌抑制，故诱导用药需要减量并且缓慢给予。
3、老年肝肾血流较青年人明显下降，药物代谢和排除时间明显延长，本例中患者出现术后苏醒时间延长，结合术中给药情况完全可能会发生。
4、患者心率已经达到次/分以上的情况下，使用新斯的明进行肌松药拮抗，阿托品的给予可以减量或者延迟，推迟几分钟再给予阿托品可以获得更平稳的心率水平。
5、患者苏醒期出现躁动，主要诱因很可能是镇痛不完全，结合患者阿片药物用量和术后瞳孔大小等体征并未出现镇痛过度表现，纳洛酮的给予并不恰当；平时即使需要使用纳洛酮，也应该小量试探性给予，而不应该按支给予。
6、患者术中血压剧烈波动，结合所进行手术，颅内血管急性病变和神经系统并发症亦不能排除。
网友：捻草飞笑
1、患者手术体位为右侧卧位，若未行有创血压监测，袖带血压通常为上肢血压测得，所测得的血压通常比正常血压高10-20mmHg左右，而楼主所描述的正常血压对该高龄患者则为低血压，长时间低血压可能造成脑灌注不足，影响苏醒质量，建议此类患者术前常规进行有创血压监测，且术中收缩压维持在-mmHg，且避免循环波动过大。
2、复苏期血压高达/mmHg，可能与吸痰刺激有关，还和老年患者心脑血管顺应性较低、植物神经功能紊乱，血压的自我调节能力下降有关，过度的高血压可能导致脑组织因血流灌注过多引发脑水肿。建议此类患者术毕准备好心血管活性药物如：尼莫地平、美托洛尔或艾司洛尔适当控制一下过度兴奋的交感神经将血压维持在正常范围。
3、该患者苏醒期躁动还与患者苏醒期一系列的不当处理有关，如吸痰刺激、盲目使用新斯的明、纳洛酮催醒。若高龄患者在复苏期考虑肌松残余作用时，应谨慎使用新斯的明进行肌松拮抗，因老年患者植物神经功能紊乱，心血管的自我调节能力下降，单独使用新斯的明在发挥肌松拮抗作用的同时也会产生明显的毒蕈碱样作用，尤其是心动过缓，严重可导致心跳骤停，阿托品也有可导致窦性心动过速等心律失常风险，需要权衡在考虑使用新斯的明进行肌松药拮抗前，应同时