本文原载于《国际呼吸杂志》年第14期
肺栓塞作为临床实践中常见的急危重症，是指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，分为肺血栓栓塞症及非血栓性肺栓塞，后者又包括羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、异物栓塞、细菌性栓塞、肿瘤性栓塞等。由于非血栓性肺栓塞的临床表现多种多样，致病因素难以估测，往往涉及多个学科和专业，症状体征又不具备特异性，故在临床工作中更容易发生漏诊和误诊，或病情极其危重时方能确诊，延误治疗，甚至导致死亡。因此加强对非血栓性肺栓塞的诊治意识，早期防范，尽快明确诊断，及时进行相应治疗对于改善患者的预后非常重要。为此，本文针对非血栓性肺栓塞的主要类型和特点综述如下。1 生物物质所致肺栓塞
1.1 羊水栓塞最近报道的一项大型临床研究纳入了万名产妇作为研究对象，结果显示：其中例产妇发生了羊水栓塞，总体致死率为20.3%[1]。羊水栓塞的临床表现多为子娴及肺栓塞[2]，部分患者在疾病晚期可出现肺水肿和ARDS。其影像学表现无特异性，CT可表现为双肺多发的磨玻璃影，与其他原因所致急性肺水肿的磨玻璃影难以鉴别[3]。由于机体对羊水成分的过敏反应，CT影像上可见小叶间隔增厚和胸腔积液[2]，但值得注意的是，由于羊水栓塞起病急且病情进展快，多数患者在急性期并不能完成详尽的影像学检查。其确诊标准是：在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、黏液。羊水栓塞的治疗原则是：持续吸氧、循环支持及纠正凝血障碍[2]。
1.2 脂肪栓塞顾名思义，脂肪栓塞是指人体脂肪组织进入循环系统，随血流至肺动脉导致的栓塞。长骨骨折、髓内钉固定术、经皮椎体成形术、急性胰腺炎、重度烧伤、抽脂术、血红蛋白病以及骨髓损伤等均可导致脂肪栓塞[2,4]。脂肪栓塞的经典"三联征"表现为：呼吸困难、大脑功能障碍及皮肤瘀斑，多发生于创伤后的24～96h。早期多表现为低氧血症、呼吸急促和呼吸困难[5]。其影像学表现不具有特异性，CT可见小叶中心不透明影或是融合的磨玻璃影[6]。脂肪栓塞的治疗原则与ARDS的治疗原则类似[7]。
1.3 骨组织栓塞骨碎片导致肺栓塞是非常罕见的，可发生于骨科手术、骨髓移植及严重创伤后[8]。疾病初期，骨碎片可使小血管闭塞，从而导致间质性肺水肿以及小范围的肺泡出血，随着病情进展，骨碎片表面会被内皮组织所覆盖[8]。临床上骨组织栓塞通常无异常表现，且影像学无特异性，其确诊依赖于组织活检或尸体解剖[3]。有研究表明，严重创伤后的幸存者，即使有骨组织栓塞患者亦可存活很长时间[8]。
1.4 包虫栓塞包虫病是由细粒棘球绦虫的幼虫引起的一种寄生虫病，主要病因是人误食被细粒棘球绦虫的虫卵污染过的水或食物[9]。其在人体的潜伏期约5～15年，以侵犯肝脏、肺脏最为常见[10]。包虫囊破裂入血后可导致栓塞，包虫栓塞的临床表现无特异性，可表现为呼吸困难、胸痛、咯血及过敏反应[10]，其影像学表现与包虫囊是否完整有关，CT或MRI检查可发现肺动脉内由子囊或漂浮的包膜形成的高密度影[2](图1)。目前，外科手术是包虫栓塞治疗的一种选择方案[2]。
1.5 脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞，是由细菌/真菌/寄生虫形成的栓子阻塞肺动脉而形成[3]，其高危因素包括三尖瓣感染性心内膜炎、中心静脉导管感染、免疫功能不全、骨髓炎及Lemierre综合征(Lemierre综合征是指源自感染性栓塞性颈内静脉炎的急性、全身性、化脓性疾病，坏死梭菌是其最主要的致病菌[2,3,11])。典型的脓毒性肺栓塞临床表现为发热、咳嗽、咯血、肺间质浸润及活动性肺外感染症状[3]。其影像学表现无特异性，CT上最主要的表现是以外周为主的双肺多发小结节，可伴有薄壁或厚壁空洞，亦可表现为纵膈和/或肺门区肿大的淋巴结、胸膜渗出及滋养血管征[2,12]。在临床诊疗中，可采用手术取栓术、经皮介入取栓术以及应用广谱抗生素治疗等方案[3,13]。
1.6 肿瘤栓塞总体而言，肿瘤栓塞有三种类型：(1)在远离癌灶的肺动脉内发现由堆积的肿瘤细胞及其成分形成的栓子而导致的栓塞，此种类型的肿瘤细胞并不侵犯血管壁，这一特点可与肿瘤的血型转移相鉴别[2,14,15]。(2)肺动脉内有肿瘤生长，直接导致肺栓塞[3]。(3)肿瘤和转移灶位于肺内，浸润肺动脉，导致肺栓塞。在极少数情况下，由肺动脉内膜引起的原发肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤或肉瘤可能也会阻塞肺动脉，导致栓塞[3]。有研究表明，肿瘤栓塞的发生率并不低，对患有肿瘤的死者进行尸体解剖发现，其阳性率达26%[3]，尤其好发于易侵犯脉管系统的肿瘤，比如：肝癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌、乳腺癌、肺癌及软骨肉瘤[2,5,16]。肿瘤栓塞的临床表现不具有特异性，多表现为渐进性呼吸困难和亚急性/急性肺动脉高压[5,14,15,16]。CT可表现为肺动脉扩张或多发的外周肺动脉串珠样改变，部分可表现为树芽征，肺梗死区域则表现为磨玻璃影[5]。对肿瘤微小栓塞而言，肺通气灌注扫描较CT更敏感，可有肺亚段灌注不足的表现[17]。治疗：以原发病治疗为主，手术取栓不能解决根本问题，且预后较差[3,12,16]。
2 非生物物质所致肺栓塞
2.1 骨水泥栓塞在行椎体成形术的患者中，术后骨水泥栓塞发病率达25%[18]。当骨水泥以液体状态被注射时，若注射压力过高，骨水泥可从椎体进入到椎体静脉丛，从而导致栓塞的发生[18]。骨水泥进入椎体静脉丛以后一般不会即刻发生肺栓塞，多在数周或数月后发生[18]，患者通常没有任何症状，有症状的患者可表现为呼吸困难、胸痛，这与血栓性肺栓塞的临床表现类似[19]。骨水泥栓塞的X线表现为沿血管走形的树枝状高密度影，是惟一可以依靠胸片做出诊断的肺栓塞。CT上则表现为密度HU的高密度影。结合椎体成形术病史及影像学表现，即可明确诊断[18](图2)。骨水泥栓塞的治疗方案目前仍有争议，一般认为，病情稳定的患者给予抗凝治疗；对于病情不稳定的患者，给予再灌注治疗[18,20]。
2.2 气体栓塞临床上最常见的气体栓塞是空气栓塞[3]。空气栓塞的致死率要20%[21]，其常见致病原因包括深静脉置管、严重创伤、手术及静脉注射造影剂。静脉注射造影剂的患者，约有23%可在中央静脉内发现少量气体[22]，但空气栓塞真正致死剂量为～ml，且空气至少以ml/s的速率进入到静脉内[2,3]。空气栓塞的临床表现并无特异性，可表现为肺水肿、肺动脉高压及心血管系统紊乱[2]。多数患者仰卧位CT可见密度接近HU的圆形密度影，这一影像学表现对诊断空气栓塞具有特异性[3](图3)。空气栓塞的治疗原则主要是维持循环系统功能稳定，阻断更多气体进入体内，同时预防进入体内的气体体积膨胀，高流量吸氧是至关重要的，必要时可进行机械通气[23]。建议患者左侧卧位，以防止右室流出道被气体阻塞[22,24]，对于静脉内有大量气体的患者，推荐使用中央静脉导管抽吸治疗[2]。
2.3 碘油栓塞肝癌动脉化疗栓塞术可导致碘油栓塞的发生，其临床表现与ARDS相似，CT上发现沿血管走行的不透光的碘油密度影可以确诊。对碘油栓塞的治疗目前还没有较好的方案，ARDS的治疗策略应该被采用，比如纠正低氧血症。其次，建议采取预防性策略，如限制进入体内的碘油不超过20ml[25](图4)。
2.4 硅胶栓塞液态硅胶(聚二甲硅氧烷)是一种惰性物质，在医学上可被皮下注射于乳房、臀肌区及阴道壁等部位，亦可用于美容及化妆品中[3]，当注射的液态硅胶通过静脉系统进入肺动脉，便可导致硅胶栓塞。有报道称硅胶栓塞的致死率达24%[3]，其临床可表现为低氧血症(92%)、呼吸困难(88%)、发热(70%)、肺泡出血(64%)以及咳嗽(52%)等，这些表现类似于脂肪栓塞[3,26]。硅胶栓塞主要侵犯肺的外周，影像学多表现为小叶间隔增厚及肺外周带的磨玻璃影，这与脂肪栓塞及嗜酸粒细胞性肺炎的影像学表现类似[3,22,26]。
3 异物所致栓塞
3.1 血管内器械装置栓塞随着介入技术的发展，临床上植入血管内的器械装置脱落并随血流转运，从而产生器械装置栓塞的患者亦越来越多[3]。临床较常见的脱落装置有中心静脉导管碎片、腔静脉滤器、支架、起搏电极导线及血管内栓塞线圈等[2,3]。由于器械装置的种类及栓塞部位不同，其临床表现亦多种多样。一旦形成肺栓塞，病情极其严重，可出现心律失常、右心衰竭等并发症[2,3]。上述器械装置能透过X线，因此X线及CT检查有助于确诊，一旦确诊有器械装置脱落并形成栓塞，应尽早将其取出[3](图5)。
3.2 子弹栓塞顾名思义，子弹栓塞是指子弹或弹片进入到肺动脉形成的栓塞。由于金属异物很容易被X线所发现，并且CT对栓子定位有很大的帮助，因此结合患者病史及影像学表现，不难做出子弹栓塞的诊断。关于子弹栓塞的治疗，目前尚无统一定论，有人认为需及时将肺动脉内的子弹或弹片取出；部分则认为对于无症状的患者则无需处理[2,3](图6)。
3.3 导管栓塞导管末梢栓塞可发生在置管结束退出探针时将导管撕裂的情况下[22]，中央导管栓塞则多是由于机械性压力作用于导管的一部分所导致，比如第一肋骨与碎骨之间的导管受到挤压，即临床所说的导管夹闭综合征[22,27]。导管栓塞最易发生于贵要静脉及肺动脉，多数患者无相应的临床症状，X线及CT可发现导管碎片影，并且CT可明确栓塞的导管位置[3](图7)。由于残留的导管碎片可能导致心律不齐、心脏穿孔、感染及血栓形成，因此导管栓塞即使没有症状，其导管碎片也应该被取出，从而减少并发症的产生[3]。
3 总结
非血栓性肺栓塞的临床表现多种多样，患者可无任何症状，亦可突然死亡。早期发现、及时诊断和鉴别诊断对疗效和预后起着关键作用。（参考文献略）
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