上盂唇前后部(superiorlabralanteriorposterio,SLAP)修复的术后康复是决定患者术后能否回归正常肩部功能状态的关键要素。因为SLAP损伤通常和多区域的动力链的多功能丧失有关,所以需要一个全面的评估和功能康复方案。尽管本章会着重于投掷运动员的训练,但很多手术修复和术后康复的原则也可以用在其他接受SLAP修复术的患者。
临床SLAP损伤的显著指征是因盂唇的结构性改变,导致临床的肩部功能障碍。这又可以归因于盂唇功能的缺失。此损伤可以通过针对临床盂唇损伤的特定的身体检查测试进行精确的确诊。这是一个阳性的诊断,而非一个针对肩关节疼痛无明确诊断病因的诊断。
正确的方式操作时,被认为对于临床诊断盂唇损伤有很高的应用价值。其他的盂唇检查测试包括O’Brien主动挤压试验、利用疼痛作为指征的复位测试,以及一个前侧杠杆力增加后侧负荷和剪切力的测试。盂唇损伤可以通过磁共振、磁共振关节造影或者CT关节造影确诊,但是不应该仅依靠影像学进行诊断。针对盂唇改变已经有一套明确的诊断标准,当然MRI依然是最好的评估静态下盂唇情况的方法,却并不一定和动态的评估结果一致。有一定比例的患者显示有盂唇损伤但没有任何盂唇功能障碍的症状。也有证据表明康复可以在40%~50%的SLAP损伤人群中达到减轻症状,提升功能控制的作用。
手术过程
适应证和禁忌证
关于损伤达到何种状况和何种适应证被认为手术能够帮助患者一直存有争论。大部分文献建议SLAP撕裂中的Ⅰ级撕裂无须手术,Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级撕裂,应该考虑手术。然而,对于这种分类的准确性、可靠性和对损伤类型决定的一致性存在极大的争议。并且,也有许多文献根据术后关节僵硬程度和较少的术后成功率建议一个手术修补的年龄限制,通常为40岁。尽管这一建议没有任何解剖证据的支持。最后,大部分文献建议患者身体的参与需求应该被考虑进去,因为一个完整的盂唇复合体达成最大化球面关节的凹面压缩程度,对于有高活动要求的患者,如投掷运动员或者需要举手过头的工人是极为重要的。在对高度怀疑盂唇损伤的患者进行评估时,上述所有因素都应该仔细考虑,而且其他临床症状也应该被考虑在内。
手术方法
在关节镜下检查可疑的盂唇损伤必须是精准的,只有这样才可以合理地理解并且治疗盂唇损伤。盂唇修补的关节镜下手术指南包括:①直视下评估盂唇损伤和活动度(图1)、剥离程度(图2)、关节盂表面和关节囊张力(图3);
1.关节镜下左肩后上侧盂唇损伤
2.关节镜下伴随外旋的剥离现象
3.关节镜呈现盂肱下韧带后束张力下降
②准备关节盂最大化骨面以供盂唇愈合(图4);
4.关节镜下盂唇修复前的骨质准备
③多处锚点的安置确保至少两点固定后上侧盂唇[(左侧肩关节12:30和1:30两点,一根双股的单锚点也只是单个的固定点(图5)];
5.盂唇松解和缝合线穿过
④放置足够的后上侧锚点以减少剥离现象(图6);
6.关节镜下完整的上盂唇修补,注意前侧已经修补完成
⑤在放置固定锚点和缝合之后评估肱二头肌的活动度,从而确定肱二头肌在肩关节外旋时有足够的活动度;⑥很少在盂唇的前上侧放置固定锚点和缝合(左肩的12:00至10:30方向),以降低肱二头肌受限的概率;⑦通过评估盂肱下韧带后束的紧张度和穿过指征的消失来评估盂唇修补对于关节囊张力的作用(图7);
7.盂唇修补术后重建盂肱下韧带后束的张力
⑧评估整个盂肱关节的旋转度以确保外旋能力无损;⑨治疗相关盂肱关节的损伤情况。
术后康复
术后治疗的目标是促进SLAP修补的愈合,与此同时通过优化盂肱关节的旋转、肩胛骨的稳定性和活动度、周围肌肉的力量和平衡,以及动力链力量和柔韧性来重建肩关节和上肢的功能(下表)。功能的重建性恢复可以在术后保护期就开展,通过上肢运动链的激活,逐步进展到肩胛骨控制,并逐渐加入盂肱关节的旋转和力量训练。康复训练项目是循序渐进的过程,并根据功能失用和软组织的激惹度被分为主要的3个阶段。在各个阶段的动作是变化的,其变化根据是否达到功能性动作能力为目标判定,而非单纯的只是根据时间节点判断。阶段1为急性期,应该最小化对损伤的组织造成的负荷,并且应该