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在临床工作中，有的外科颈骨折处理起来确实有些棘手。这种骨折严格意义上并非肩关节囊内骨折，应当叫做肱骨上段骨折，有点儿类似于下肢骨折中的股骨粗隆下骨折。
这种骨折往往合并内侧皮质的蝶形骨块，内侧肱骨矩的完整性受到破坏。锁定螺钉往往很难对位于内侧的骨片进行固定。单纯采用拉力螺钉固定可行性差，在肱骨外科颈下方采用拉力螺钉又会造成应力集中。况且在打入拉力螺钉的过程中除了在理论上有伤及内侧血管神经束的可能外，还有可能造成骨折片进一步移位。
肱骨近端的血供大部分来自于其内侧的血供。在手术时，应尽量不剥离内侧的软组织。大结节下方4~5cm是血管和神经经过的地方，此处操作需要小心。
▲肱骨近端内侧血供
对于此类病例，应分具体情况对待：
1.肱骨近端干骺端的骨折累及内侧皮质如果患者肱骨近端干骺端的骨折累及内侧皮质，为了保护内侧软组织铰链的血运，应避免进一步剥离,可采用微创的方法（使用骨撬或者骨钩）进行复位。
复位后，采用合适长度的肱骨近端锁定钢板（具体长度视骨折的范围而定）进行固定。利用固定的接骨板起桥接作用。
下图为一例低位外科颈骨折的患者资料。
▲患者术前、术后情况
A.低位外科颈X线片；B.术中观察到的骨折清况；C.通过骨折线向肱骨内植骨；D-E.LCP固定后肱骨近端正侧位X片
从X线片上看,骨折线位于低位外科颈，同时该骨折有大的蝶形骨折块，而且在内侧，即在钢板的对侧，因考虑不过度破坏游离骨块的血供，并且上肢非负重受力，因此采用了8孔LPHP肱骨近端锁定钢板内固定。由于固定并非确切，故术后采用支具保护，同时延迟主动功能训练时间，严格复诊计划。本病例固定结果有争议，尚需反思，如果再遇到同类骨折治疗，也许肱骨近端髓内钉是一个较好的选择。
.累及范围不大，没有明显内侧皮质损伤如果蝶形骨片累及范围不大，且没有明显的内侧皮质损伤，这时，通过轴向牵引及同时进行肩关节的内、外旋往往可以使得骨折获得较为良好的对位。
在固定接骨板后，可用骨撬维持对侧蝶形骨片，同时在接骨板对应的钉孔打入一枚3.5mm拉力螺钉，把持骨块的位置。这时，对于该部位，接骨板作为中和钢板使用，对抗骨折区域的旋转和分离。
下图为一位30岁女性患者的术前、术中及术后随访X线片。
▲肱骨外科颈下方内侧皮质可见蝶形骨片（A）,使用一枚拉力螺钉固定蝶形骨片（B）,术后年取出内固定前随访显示蝶形骨片愈合（C）
该患者为电击伤。入院诊断为左肱骨上段骨折。术中使用一枚拉力螺钉固定蝶形骨片，术后年取出内固定前随访显示患者患侧肩关节功能良好，蝶形骨片愈合。
当然，对于此类低位外科颈骨折的患者，也可考虑使用肱骨近端髓内钉固定。肱骨近端髓内钉（proximalhumralnail,PHN）的锁钉可以稳定肱骨头的移位和旋转。在插入主钉后，可以使用骨撬对低位外科颈部位的蝶形骨块进行复位，或采用闭合牵引结合有限切开的操作。这样对内侧蝶形骨片的干扰较小，有益于骨折的愈合。
▲对低位外科颈骨折使用肱骨近端髓内钉固定
3.肱骨近端骨折合并肱骨干骨折对于肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的病例，加长PHILOS接骨板是一个较为适宜的选择。手术中近端切口可采用三角肌-胸大肌间隙入路进入显露肱骨近端，如需进一步延伸切口，可向下自肱二头肌和肱肌之间进入，纵行劈开肱肌。
我们的临床经验是：合并肱骨干骨折的肱骨近端骨折在肱骨干部位的骨折线往往是长螺旋形的，这样的骨折在处理起来往往需要接骨板尽可能长且靠近远端。这时，在远端的桡神经保护成为手术中的重要步骤。通常采用MIPPO技术经肌肉下方骨膜外插入接骨板，这样可以尽可能地避免对骨折部位血供的干扰。在复位近端骨折后，用克氏针临时固定。之后从上臂下端外侧切口，在肱桡肌和肱肌之间分离岀桡神经。悬吊保护后，闭合复位骨干的骨折，将加长PHILOS接骨板经肌肉下方插入。由于桡神经在直视下，故而损伤可能性小。
置板过程中应注意：接骨板在肱骨前侧和前外侧区域，故而置板前先显露远端桡神经，直视下进行操作对桡神经损伤的风险较小。
下面来看一个临床病例：
患者，男，50岁，右肱骨近端和肱骨干同时骨折1周入院。无血管、神经损伤并发症，无手术禁忌证。入院完善检查后，决定行部分切开复位钢板螺钉内固定。
▲右肱骨近端和肱骨干骨折
手术技巧
手术对肱骨近端采用三角肌-胸大肌间隙入路。
▲对肱骨近端采用三角肌-胸大肌间隙入路
在骨干骨折处有限切开显露骨折端，不做过多剥离，尽可能保护骨的血运。
▲在骨干骨折处有限切开显露骨折端
随后进行复位骨折,并经肌肉下方骨膜外插入接骨板。
▲复位骨折
▲经肌肉下方骨膜外插入接骨板
插入钢板前，显露桡神经，可以在插板时有效避免损伤桡神经。
▲插入钢板前，显露桡神经，插板时可以有效地避免损伤桡神经
用PHILOS钢板在大结节区通过钢板的侧方韧带固定孔用5号Ethibond不可吸收缝线合理固定肩袖及复位后的大、小结节。
▲合理固定肩袖及复位后的大、小结节
下图显示术后切口及缝合情况。
▲术后切口及缝合情况
重要提醒肱骨近端骨折类型中的复杂低位外科颈骨折属于高风险手术，应权衡技术、效果和后果。治疗时一定要慎重。
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