近期，我所审计医院医院实施审计，现将平医院审计常见问题、案例及审计方法总结如下，供大家在工作中使用。
第一部分违规经营行为审计
一、常见违规经营方式及主要审计方法
（一）虚构药品购进事项。医院通过虚假用药方式套取医保，医院药品进销存合理化，医院采取虚构药品购进方式加以掩盖。
主要审计方法：医院财务和信息系统（HIS）数据对比，选择HIS系统中药品购进量大的药企，财务支付购药款明显偏少，或多采取现金方式支付购款的情况，延伸相关药企核实购药的真实性。医院年至年两年间伪造药品入库单，虚构药品购进余万元。
（二）药品加价销售牟取暴利。医院通过低价进药，高价销售方式牟取暴利，侵吞医保及加重患者负担。
主要审计方法：医院进货量大的药品数量和单价，在住院病人报销医保明细中查询对应药品加价销售情况，重点统计用量大、加价率高的药品报销情况，医院通过药品加价暴利的情况。医院报销的注射用头孢呋辛钠等24种药品进价与售价存在较大差异，药品购进金额为46万余元，销售金额为万余元。
（三）自立项目收费。医院在规定的医疗服务项目之外，自行设置了某些项目进行收费。
主要审计方法：从HIS系统中可以在费用明细表中找到收费项目的代码或名称，与标准的收费项目进行对比，从而发现自立收费项目的具体明细和金额。医院年将私人自制的中药记为骨科材料费收费近2万元。
（四）超标准收费。医院收费主要涉及检查、材料、药品等，医院在收费时超过了物价部门核定的标准，或者超过了药品等的加价比例。
主要审计方法：从HIS系统和医保管理系统内要对收费的发生明细进行整理，与标准价格进行对比，检查超标准收费情况。医院超标准收取频谱心电图费0余元。
（五）分解项目重复收费。重复收费是指部分项目已经包括了部分项目费用，但医院又将这些内容单列而向患者重复收取费用，例如把已计入相应项目成本的常用一次性材料（如一次性床单、一次性注射器、一次性消毒材料等）分解出来另行收费。
主要审计方法：重点对含有辅助材料的检查或诊疗项目情况与收费标准进行对比，核实是否有此类违规收费行为。医院年收取剖宫产手术费后又重复收取单胎接生费2万余元、收取人工晶体植入术费后又收取人工晶体复位术费5万余元。
（六）其他违规收费。一是住院床位费、护理费、空调费等按天收取项目，费用的收取数超过病人实际住院天数的情况。二是按小时计费项目超过限制数，如每天超过24小时的情况。三是输液、注射、B超、CT等项目诊疗次数明显异常等过度医疗情况。四是挂床住院、请人住院、伪造病历等情况。
主要审计方法：医院业务专业性强，审计可采取咨询外部专家。审计时要从HIS系统或医保管理系统分析病人的实际住院天数与收费项目的收费天数，按时计费项目的实际收费时长，诊疗次数与住院天数对比，必要时采取外部调查当事人，剔除几天费用一次结算等特殊情况，检查是否有上述违规现象。医院收取的某患者床位费天数超过实际住院天数15天，某患者平均每天的氧气吸入达34小时，某患者平均每天CT检查5次，一位医生每日撰写住院病历达20余份。
（七）存在的其它问题。医院由于管理松散，还存在财务制度不健全、HIS系统录入不规范等问题。
二、其它违法经营行为
（一）商业贿赂行为
一些具医院，为拉取病人就诊，往往通过聘用的业务员（医托）到一些乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开发业务，并承诺给付一定比例的回扣给介绍转院医生；一些综合性的民营医疗机构除开展诊疗服务外，还开展成本低、收益高、风险性小的预防性保健业务，如健康体检，为了能扩大体检收益，往往会采取给中间人送回扣的手段，来拉取体检人数。
（二）无照挂靠行为
民营医疗机构前置审批手续难以办理，一些经营者缺少资金，缺乏相应的医疗设备和卫生条件，为图方便，医院中的某一科室，医院签订《承包合作协议》，约定在每月上交固定的管理费用后，医院或科室经营权，自主经营、自负盈亏。
（三）违法广告行为
虚假宣传，包括使用绝对化用语，超出医疗广告审查证明，对功效作出不科学的断言和保证，宣传治愈率、有效率，利用患者、专家、科研机构等名义和形象等。而这其中又以虚假宣传为最多，具体表现在夸大诊疗效果，提高医生资质，编造进口设备，医院等级等方面。
（四）欺诈消费者行为
主要发生在住院环节，如在患者不知情的情况下，将患者已支付药费后的多余剂量药品或未使用药品退回病区药房，医院既不扣除药费，也不作退药处理，而是非法重新入库进行销售。为了鼓励回收药品，医院甚至还有专门文件，规定在回收药品所得款项中拿出一部分，奖励病区医生和护士，这种行为严重侵犯了消费者的知情权和享有公平交易的权利。
（五）商标侵权行为
医院将国内医院注册的服务类商标用于宣传资料上，使消费者误认为两者之间有某种特定的联系，具有明显的攀附故意。
第二部分套取、骗取医保资金审计
随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。结合平时审计工作工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结如下：
一、医疗保险主要欺诈及违规行为
结合工作实践，医疗保险经办中的医保欺诈及违规行为的手段和方式主要分为医疗保险参保患者（需方）的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方（医疗机构和药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方的欺诈、违规行为。
（一）医疗保险需方的欺诈、违规行为。主要有“冒名顶替”、“以药串药”、“贩卖药品”等。
1.冒名顶替。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。
如：非参保人张某，男，40岁，于年3月11日—23日，在定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为某单位参保职工，发生住院医疗费.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。
2.以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。
如：审计参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额.4元。事实是：1.1医院外购章后到定点药店购药，医院备案真实外购章不符；1.2非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；1.3虚假病历：1.4开具处方药名与实际购买药品不一致等。
3.贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保的目的。如医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，医院7－10次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。
（二）医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为。
主要有“挂床住院”、“以物充药”、“提供虚假证明”、“隐瞒病因”、“伪造病历”等。
1.挂床住院。
参保患者已办医院接受治疗，或参保患者住院期间中途医院的行为。如：X月X医院进行事中审计时发现：科室提医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向审计人员提供参保职工王某的住院信息，审医院接受治疗。
2.以物充药。
编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。
3.提供虚假证明。
定点医疗机构为参保患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。
如：某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，医院机打治疗费明细。荣某提医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员工无法说清医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。经过耐心询问，该员工承认提供虚假证明事实。该院医生说，如果上牙全部做烤瓷牙的话，大概需要费用为-元，最后该员工给医生现金0元，然后一部分烤瓷牙的费用开为治疗费及手术费充当正常费用，并出具了相对应的病历。
4.隐瞒病因。
参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。
5.伪造病历。
定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。
如：某企业参保退休人员夏某，男，75岁，年1月参保，年2月办理异地手续，异地居住地为A市，年11月确诊为胰头癌，于年11月、12月，年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地同一家定点医疗机构住院治疗，年3月患者家属将4次住院医疗费收据总额.03元及病历资料提交所属医保经办机构报销。经查该地区基本医疗保险为县级市统筹，大额医疗保险为地级市统筹，该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后，进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。
审计人员发现疑点：一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间，不符合规定；二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生，医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一名护士，不符合常规；三是患者已于年3月病逝，而几次住院治疗、用药等几乎相同，不显示病情变化和加重。向所住医疗机构电话查询住院情况，结果无该患者的住院信息，经审计，结果为该患者未在该医疗机构就医，医院的职工，与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保，因此大额医疗费未予报销，已支付的基本医疗保险费如数追回。
（三）医疗保险服务供方的欺诈违规行为。
主要表现为“过度服务”、“分解收费”、“套项收费”、“虚报费用”、“不符合入、出院标准”、“‘四单’不符”、“倒卖票据”等
1.过度服务。
定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。如：参保职工郝某因“TIA”（短暂性脑缺血发作）于X年X月X医院住院治疗，X月X日出院，住院2天。住院期间行颈椎、胸椎核磁共振普通及增强检查，发生费用元。检查发现，此项检查是患者入院直接进行的检查项目，门诊病历中未见前期“CT”等相对低费用项目检查阳性结果支持。
2.分解收费。
定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。
如：X年X月X日，审计人医院骨科病房进行审计中发现：该院骨科在院三名参保患者先后行膝关节镜下病灶清理术。手术记录未按实际手术方法真实记录，而分解为数种常规切口手术方法。经现场核实在院患者手术情况，核查住院病历及询问骨科刘主任，手术确为关节镜下实施，而非《医疗收费标准》中规定收费之手术方法。但该院手术记录均按照医保可支付的常规切口手术方法记录且存在分解收费情况。该院院长、骨科科主任承认该院确实存在虚假申报、分解收费及不按实际情况书写手术记录行为。
3.虚报费用。
定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。经审计检查，医院住院治疗期间，X年9月22日其家属将其接回家中适应生活后未再返院治疗，但其病历仍记载患者于X年8月13日至X年11月10日住院治疗，该院在患者实际住院天数只有40天的情况下仍向社保经办部门申报该患者住院天数89天。
4.不符合入、出院标准。
将不符合住院标准（指门诊可以治疗的疾病）的参保患者收住院治疗；对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。
5.“四单”不符。
医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。如：医院审计中，审计人员查阅了该院10份医保患者住院病历，详细审核了每份病历的医嘱单、病程记录单、检（验）单和治疗记录单并与医保支付系统中的申报结算明细进行了核对，发现这10份病历均存在病历内容与实际申报结算明细不符、病程中无记录、无相应的检查报告单等“四单”不符的违规情况，医院的医保.05元。
6.虚开票据。
定点医疗机构在未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。
7.倒卖票据。
定点医疗机构将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。如：某医院审计发现，该院存在票据外流现象，在审计过程中，审计人员发现该院和某门诊部签订合作办医协议，设立中医专家门诊，院方为医院收费章和医保章的空白医保票据20本，门诊部将医院外使用，涉及票面金额.95元。
8.摞床住院。
定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。如：审计人员在医院进行事中检查时发现：该院内一科实际开放床位50张，护理部护士交班记录本记载8月2日在床总人数应为人，其中参保患者79人。在收治的79名参保患者中43名住院参保患者无固定床位，检查时均未在院接受治疗。
二、套取医保资金的主要审计思路
审计中主要是运用现代计算机审计技术,结合业务特点和数据逻辑对医保原始数据库进行分析,生成疑点数据,进行延伸调查及核实取得
（一）随机查房、电话访问查骗取医保资格。
审计人员可医院信息系统前台察看当天在院病人情况，抽取部分科室、调取部分病人住院病历进行随机查房、座谈访问，核查实际床位住院病人是否与病历病人信息相同，是否虚假挂床;还可通过数据库筛选出近年来住院频次高、住院科室不同的患者名单，抽查其病历，获取患者联系方式、家庭住址，再通过电话访问或走访座谈的方式调查了解其住院情况的真实性，医院是否伪造患者住院信息，骗取医保定额基金。
（二）住院病人记录重点抽样审计。
医院近年来住院病人进行分类汇总，抽取住院较频繁的病人住院记录；医院护理中心调集这些病人病历档案，请专业医生对这些病例的真实性、合理性进行鉴定，同时与相关患者进行电话访问或者座谈，核查其住院时间、地点、病情、住院医院记录相符；最后到医保中心调取有疑点的出院结算报销凭证，与病历进行核对，医院套取医保资金或帮助患者套取医保资金的问题。
（三）虚增医疗费用套取医保的审计思路
审计时可先医院的人均药占比、人均诊疗费占比进行降序排列,重点