定义、发病机制和部位椎弓峡部裂是单侧或双侧椎弓峡部缺陷(骨折或分离)，通常位于低位腰椎(图1和图2)。
在年轻的运动员中，椎弓峡部裂通常是椎弓，具体说就是关节突关节间的椎弓峡部骨性部分的疲劳性骨折。虽然椎弓峡部裂通常是过度使用性损伤，但也可能发生于急性过度负荷后。一些观察结果提示椎弓峡部裂主要是疲劳性骨折。首先，椎弓峡部裂从未在胎儿或卧床的人中报道过[1,2]。其次，椎弓峡部裂最常发生于进行反复增加脊柱负荷运动的运动员。(参见下文‘流行病学和危险因素’)
85%-95%的椎弓峡部裂发生于第5腰椎(L5)，5%-15%发生于第4腰椎(L4)。大部分损伤发生于L5，因为L5水平的椎弓峡部易受其上方L4下关节突和下部骶1(S1)上关节突的直接钳样作用影响。损伤极少发生于L4以上水平，但高至L1水平的损伤也有报道[3]。多水平损伤的发生率约4%[4]，双侧损伤的发生率约80%[5]。发生双侧缺损时，椎体可能相对下位邻近椎体向前滑动，这称为脊椎滑脱(图3)。
分型脊椎滑脱常采用Wiltse分型。此系统是基于椎体滑移的病因学。
●Ⅰ型是发育不良型：Ⅰ型脊椎滑脱的基本因素是S1上腹侧面先天性圆钝，不能够充分阻止上方L5向前滑动。骶椎越圆钝，明显滑移的风险就越高。
●Ⅱ型是峡部型：是运动员中最常见的脊椎滑脱类型。最常见表现为椎弓峡部应力性骨折和分离，称为ⅡA型。偶尔，反复骨折和愈合可导致椎弓峡部延长，称为ⅡB型。极少数情况下，急性创伤可引起椎弓峡部Ⅱ型骨折。
●Ⅲ型是退行性：Ⅲ型脊椎滑脱的椎体滑移不是由椎弓峡部骨折或缺陷所致，而是由节段不稳定(通常为L4-5)所致。节段不稳定一般由关节炎引起，这种类型的脊椎滑脱更常见于年龄较大的患者，通常是40岁以上女性。关节炎破坏了关节突关节的轮廓，这些结构不再能阻止位移。产生的不稳定和慢性应力逐渐破坏黄韧带、其他韧带和关节突关节囊。导致关节突关节韧带不稳定，从而允许椎体前移。
●Ⅳ型是创伤型：Ⅳ型脊椎滑脱的原因通常是导致腰椎节段椎弓峡部以外的骨质和韧带结构损伤的高冲击性创伤。
●Ⅴ型是病理性：Ⅴ型脊椎滑脱可能与全身骨疾病相关。其放射学检查表现可能类似于硬化症，与骨硬化病时的表现一样。椎弓根区域的溶解性肿瘤也可能导致Ⅴ型病变。
Ⅰ型滑脱发生进展的风险最高，为32%，而常见的运动相关峡部型的进展率仅为4%[6]。
脊椎滑脱的移位程度最常按照Meyerding法分级(图片1)[7]，
即头侧椎体超出尾侧椎体前缘的百分比：
●Ⅰ度移位≤25%
●Ⅱ度移位26%-50%
●Ⅲ度移位51%-75%
●Ⅳ度移位76%-%
●Ⅴ度移位超过%，即脊椎完全脱位
椎管狭窄或退行性脊椎滑脱脊椎滑脱是指一个椎体相对于另一个椎体滑脱，通常为上方椎体相对相邻的下方椎体向前滑脱(前滑脱)。反之为后滑脱。退行性脊椎滑脱是椎管狭窄的常见原因，其病因通常是关节突关节和椎间盘的退行性改变。退行性脊椎滑脱可破坏正常结构支撑并导致受累椎体半脱位，其可造成椎管狭窄或神经根牵拉，从而引起疼痛和神经功能障碍。退行性脊椎滑脱最常见于L4。
患者持续存在椎管狭窄的症状时可能需要手术，但与非手术治疗相比，手术的效果会逐渐减弱。椎板切除减压是椎管狭窄和症状性退行性脊椎滑脱治疗中最常用的手术，有时还会联合融合术。椎管狭窄和退行性腰椎滑脱的手术选择及结局详见其他专题。(参见“腰椎管狭窄的治疗和预后”，关于‘手术治疗’一节)
椎弓峡部裂和峡部裂型脊椎滑脱
椎弓峡部裂是指椎弓峡部(连接上下关节突关节的骨性结构)缺损(图1)。
其通常无症状，是影像学检查中的偶然发现，但也可引起腰痛。约90%的椎弓峡部裂发生于L5[61]。成年人的椎弓峡部裂发病率约6%[61]，但青少年运动员的发病率可能更高。许多椎弓峡部裂患者的症状可自行缓解。尚无随机试验指导治疗方案的选择，因此治疗存在争议。症状性椎弓峡部裂的治疗包括：穿戴支具、限制活动及理疗。(参见“Backpaininchildrenandadolescents:Causes”)
峡部裂型脊椎滑脱与退行性脊椎滑脱的不同之处在于，前者的椎弓峡部溶骨性缺损(溶骨性椎弓峡部裂)导致受累椎体前向半脱位(滑移)(图2)。
半脱位也可压迫邻近椎间盘，导致椎间盘退行性疾病。峡部裂型脊椎滑脱最常见于L5，其因牵拉或压迫L5神经根，引起腰痛或根性症状。症状性峡部裂型脊椎滑脱与椎弓峡部裂的初始治疗相似。手术治疗仅用于非手术治疗无效的患者。手术潜在指征包括移位进行性加重、发生神经功能障碍，以及伴有疼痛的节段性不稳。节段性不稳的诊断依据一般是影像学检查(身体伸展、屈曲时脊椎有动态性滑动)结合临床表现(轻微刺激通常即会加重腰部症状)。峡部裂型脊椎滑脱治疗中最常用的术式为脊柱后外侧(经椎弓根)融合术，有时会联合椎板切除减压。
仅有一项随机试验(n=)比较过手术和非手术疗法对峡部裂型脊椎滑脱的效果。腰痛和坐骨神经痛持续至少1年的患者随访2年后发现，与锻炼计划相比，后外侧融合术可中度减轻疼痛(平均37vs56分；满分分)和失能(平均失能评估指数29vs44；满分)，且患者自述的总体结局更好(74%vs43%有改善或改善明显)[62]。但平均随访9年后，两组的疼痛和功能差异变得很小且不再显著[63]。
很少有研究评估不同术式对峡部裂型脊椎滑脱的效果。一项试验(n=42)发现，与单纯融合术相比，融合术联合椎板切除减压的结局较差[64]，另一项试验(n=77)发现，有无内固定不影响融合术的临床结局[65]。
外科转诊指征
紧急转诊—虽然罕见，但任何存在运动缺陷或马尾综合征证据(如尿失禁、鞍区感觉缺失)的患者都需要立即进行外科会诊。此外，如果担心腰痛存在感染性病因，如椎间盘炎或脓肿，需立即评估和外科会诊。如果诊断性成像显示背痛由其他病变造成(如骨肿瘤)，也需要立即会诊。(参见“急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断”和“肿瘤性硬膜外脊髓压迫症(包括马尾综合征)的临床特征和诊断”和“硬脊膜外脓肿”和“成人脊椎骨髓炎与椎间盘炎”)
非紧急会诊—适当保守治疗无效的难治性椎弓峡部裂疼痛患者应转至成人或小儿脊柱外科。转诊医生应确保患者依从了保守治疗，包括不休息不参加体育运动、使用护具(如有此处方)，以及理疗。
以下情况适合对脊椎滑脱进行脊柱外科会诊：
●脊椎滑脱进展到Ⅱ级或更高级别(图片1)。(参见上文‘分型’)
●对无进展证据的Ⅰ级脊椎滑脱进行适当的保守治疗后，疼痛仍持续。
手术治疗
患者选择—决定是否对腰椎管狭窄(lumbarspinalstenosis,LSS)患者采取手术干预时，需要仔细权衡利弊。治疗推荐所依据的资料有限；随机试验和系统评价并未找到确凿证据表明手术治疗明显优于非手术治疗[10,28,29]。决策时应重点考虑到患者意愿[30]。患者应了解，手术的任何益处都会逐渐减低，并且15%-25%的患者需再次接受手术来治疗相同或相邻脊柱水平的疾病[31-37]。
几项研究已确定了LSS手术治疗结局的不同预测因素[33,38-45]。术后临床结局良好的预测因素在不同研究之间存在很大差异。一篇系统评价在高质量研究中提取出下列预测因素[40]。阴性预测因素包括：
●抑郁
●影响行走能力的共存疾病
●心血管共存疾病
●脊柱侧凸
阳性预测因素包括：
●男性
●年龄较小
●更好的行走能力
●更好的自测健康状况
●共存疾病更少
●更明显的椎管狭窄
但是在不同研究中，上述任一预测因素与手术结局的相关性会有差异，临床决策时不能过度强调某一种变量[46]。
此外还发现吸烟与负面手术结局有关，包括骨折不愈合、愈合延迟和假关节形成率增加[47-50]。动物研究表明，使用尼古丁会降低骨融合率，原因可能是血管再生受损[51,52]。戒烟似乎有利于改善手术后结局。一项纳入例接受脊柱融合术患者的研究发现，术后停止吸烟至少6个月的患者其骨折不愈合率与不吸烟者相近，并且显著低于继续吸烟者(17%vs14%vs26%)[53]。
肥胖患者发生术中和术后并发症的风险更高[54]。但有数据提示，肥胖患者的手术获益与非肥胖患者相当，也更有可能获得比非手术治疗的非肥胖患者更差的结局[55-57]。
一些资料显示，MRI沉降征阳性表明患者难以获益于保守治疗，沉降征阳性是指仰卧位成像时腰骶神经根无法由重力作用而向后沉降[58,59]。虽然一项随机研究的亚组分析表明，这类患者接受手术治疗更为有效，但需要独立验证该结果后才能推荐用于选择适合手术的患者[60]。
手术时机—腰椎管狭窄(lumbarspinalstenosis,LSS)的手术通常择期进行，因为大多情况下的手术益处是减轻症状和改善功能，而非阻止神经功能受损。接受非手术治疗后仍有致残性疼痛的患者通常可考虑手术治疗。如果患者没有神经功能障碍，最初选择保守治疗而延迟手术的益处类似于立即手术[31]。有研究纳入症状持续至少3个月且保守治疗无效的患者，对比了手术治疗与非手术治疗，并且许多患者都有长期症状。然而，长时间等待手术(中位时间约1年)更容易延迟恢复[61]。关于最初选择非手术治疗的LSS患者的队列研究显示，约30%的患者后来都要求手术治疗[31,32]。
如果神经功能障碍快速进展和/或发生膀胱功能障碍，则需尽快手术。虽然这可见于创伤或椎管内肿瘤所致的马尾综合征或脊髓圆锥综合征，但偶尔也可以是脊柱退行性变所致LSS的临床失代偿表现。在前一类病例中，神经功能恢复程度与纠正压迫性病变的速度及治疗前基线功能障碍的程度有关。(参见“肿瘤性硬膜外脊髓压迫症的治疗和预后”)
手术治疗方法—退行性LSS的手术治疗方法包括单节段或多节段椎板切除减压术，加或不加腰椎融合术。腰椎融合术(加或不加固定装置)一般仅用于脊椎滑脱患者，该病表现为一个椎体相对于相邻椎体前移或后移。
不伴脊椎滑脱的椎管狭窄—没有脊椎滑脱或其他复杂脊柱病变时，不加融合术的椎板切除减压术优于融合术，因为该治疗可获得类似的疼痛和功能改善且并发症发生率更低[62]。关于美国医疗照顾保险(Medicare)索赔数据库的一项研究证实，在-年间，随着LSS的复杂融合手术率增加，主要并发症、30日死亡率和资源利用率也增加[63]。
椎板切除术—此时最常用的手术是椎板切除术，这需要部分或全部切除受累节段椎骨的1个或2个椎板(图1)。有时还会切除棘突；为了接近椎骨可能需要离断覆于椎骨之上的结缔组织、韧带和肌肉。
由于随机临床试验未采用盲法、交叉率较高且样本量较小，其结果解读受到限制。虽然试验结果有一些矛盾，但总体表明手术略有益处且益处逐渐减低：
●美国的一项多中心研究纳入例没有脊椎滑脱的症状性LSS患者，并随机分至手术减压组或非手术治疗组，随访2年[64]。手术减压组和非手术治疗组分别有2/3和43%的患者在研究期间接受了手术治疗。该研究的意向性治疗分析发现，手术能部分改善躯体疼痛，但不能改善残疾和功能结局。随后的接受治疗分析包含了另外例患者的观察数据，结果证实，在3个月和2年时，手术对所有结局指标均有益，且患者获益持续至4年[65]。虽然手术患者获益持续4年，但到8年时，手术和非手术治疗患者的疼痛和功能状态结局相似；19%的手术治疗患者接受了再次手术[66]。
●另一项多中心研究将例患者随机分至手术减压组或理疗组[67]。理疗组有57%的患者接受了手术。意向性治疗分析显示，2年时两组患者的身体机能类似。接受治疗分析发现，相比于从理疗组交叉至手术组的患者和未接受手术的理疗组患者，接受手术的手术组患者身体机能更易获得改善，但差异无统计学意义(61%vs55%和52%)。
●一项纳入94例患者的小型随机试验也报道，手术治疗优于保守治疗，但该益处较小且会逐渐减少，到2年时残疾情况已无明显优势[68]。
一项之前发表的系统评价纳入了关于腰椎退行性变的随机手术研究，发现有少量证据支持手术治疗有效[28]。观察性队列研究一般都支持手术治疗，但不同研究和中心的结局存在差异，并且也观察到益处会逐渐减少[31-34,38,69,70]。
棘突间撑开器植入—一种侵袭性可能较低的治疗方案是在1-2个脊椎的棘突之间植入撑开器，从而缓解压迫[71]。该手术适用于有椎管狭窄但无脊椎滑脱，且伴间歇性跛行症状，并于伸展时加重而屈曲时缓解的患者[71,72]。一项包含例患者的随机多中心研究比较了XSTOP(一种钛合金器械)植入术与非手术治疗的效果[73]。6个月时，手术组有52%的患者症状缓解，而对照组中仅有9%缓解。手术组在随访2年和4年时仍有获益，并且残疾率降低、生活质量提高[74-76]。
随后的非对照观察性研究发现，XSTOP的植入对许多患者都有效，即使其有效率不像临床试验中那么高[72,77,78]。虽然术后影像学检查可见椎管和神经孔变窄有所改善，但这些变化与临床益处无关，且在大多数患者中没有维持[79-81]。这些患者的后续手术率可能比最初接受椎板切除术的患者更高。根据一般临床经验，这种手术更易引起不良反应，包括椎间盘炎/骨髓炎、设备脱位、棘突骨折、复发性椎间盘突出、血肿、脑脊液瘘和足下垂[82-85]。
这种新型手术与标准的椎板切除减压术相比，疗效、副作用、恢复时间和长期结局的情况还不清楚。该治疗可能对脊椎滑脱患者无效[85,86]。
微创减压技术—长期以来，开发创伤性较低的减压技术都备受