腰椎后路入路
后路入路是最常见的腰椎入路。除了提供进入马尾和椎间盘的通道，它还可以暴露脊柱的后部：棘突、椎板、小关节和椎弓根。入路是通过中线，它可以扩大近端和远端。后路入路的应用包括：1.椎间盘突出切除术2.神经根探查3.脊柱融合术4.肿瘤切除病人的位置
后路入路可在两种体位下进行：1.记录患者的俯卧姿势。确保垫板纵向放置在患者侧下方，使腹部完全自由，通过允许静脉丛直接流入下腔静脉，减少脊髓周围静脉丛的填充。肩部的外展角度不应超过90度，并应稍微向前弯曲以放松臂丛神经。必须确保肘部的尺神经和腕部的正中神经的小心填充。将头部和颈部放在放松、中立的位置，并确保眼睛没有受到任何压力。避免头部低于身体其他部位，以降低术后失明的风险（由于眼睛内的高静水压导致血液灌注减少）。在膝盖和脚处小心地垫下下肢。如果该方法用于减压，弯曲臀部以增加椎板间或棘间距离。将髋部置于中立或轻微伸展，以便腰椎融合，以恢复正常的前凸。弯曲膝盖，检查近端腓骨/腓总神经区域无压力（图6-1A）。2.将患者侧卧，患侧朝上。弯曲患者的臀部和膝盖，弯曲腰椎，打开棘间间隙。确保患者的脊椎骨折位置与脊柱水平。刀削手术台可以使腰椎侧弯，从而进一步打开患者上侧的椎间隙。这种姿势的一个优点是它允许外科医生坐着。此外，渗出的血液也会从手术区域排出（见图6-1B）。对于这两个位置，使用冷光前照灯照亮解剖的最深层。标志和切口标志触诊棘突。注意髂嵴最高点之间的一条线是在L4-5间隙。然而，这条线只是一个粗略的指导；确定确切水平的最好方法是将一根小针插入棘突并获得一张x线照片，或者进行远端解剖并识别骶骨。切口
在棘突上作一个中线纵向切口，从上方棘突延伸到病理层面下的棘突。切口的长度取决于要探测的层数（图6-2）。图6-1A：腰椎后路入路患者的位置。B：或者，将患者置于侧位，患侧朝上。间隔平面
神经间平面位于两个棘旁肌（竖脊肌）之间，每一个肌接受来自腰神经后初级支的节段性神经供应。浅表外科解剖
沿着皮肤切口，通过脂肪和筋膜加深切口，直到到达棘突。使用解剖器（如Cobb升降器）或用烧灼器（图6-3）将棘旁肌作为一个单位从骨骼上分离出来（图6-3）。向下解剖棘突，沿椎板至小关节。在年轻患者中，棘突的尖端是软骨突起；它可以在中线分裂，使骨膜下肌肉更容易切除（图6-4）。如有必要，可从侧面继续解剖，从降、升小面剥离小关节囊。要做到这一点，从内侧到外侧，穿过降小面的后部剥离关节囊；然后，继续在更外侧的升小面的乳突顶端剥离。如果必须达到横突，则继续从升小面的外侧向下解剖到横突本身（见图6-4）。深部外科解剖
用刮匙或锋利的解剖法，将黄韧带的附着物切割到下椎板的上缘或前缘。下面是硬膜外脂肪和蓝白硬脑膜。使用钝性剥离术，并保持在硬脑膜的外侧，小心地向下延伸至椎管底部，将硬脑膜及其神经根向内缩回（图。6-5至6-8）。图6-2在棘突上作一个纵向切口，从上方的棘突延伸到病理水平以下的棘突。在L4-5间隙，髂嵴的最高点划出一条线。图6-3沿着皮肤切口，通过脂肪和筋膜加深切口，直到到达棘突。分离椎旁肌骨膜下。图6-4A：从棘突和椎板到小关节解剖椎旁肌。将椎旁肌作为一个单位从骨中取出。B：继续横向解剖，从下降和上升的小面剥离关节囊。注意腰椎血管的分支在肌肉剥离时出血。图6-5A：通过切断黄韧带与下椎板的上缘或前缘的连接来移除黄韧带。B：在黄韧带和硬膜外脂肪的正下方是蓝白色的硬脑膜。确认脊神经。注意上覆的硬膜外静脉。血管
节段性供应椎旁肌的血管靠近小关节，位于横突之间。这些腰椎血管的分支在进行横向解剖时经常出血。强烈的烧灼这些血管可能是必要的止血。值得注意的是，腰神经的后初级支，也是分段供应椎旁肌的，与这些血管一起运行，并会被烧灼损伤。幸运的是，部分神经的丧失并不能完全使椎旁肌失去神经支配，因为它们是节段性神经支配的（见图6-4）。神经周围的静脉丛和椎体底部可能在钝性剥离时出血，需要到达椎间盘（见图6-7）。出血可以用明胶海绵或浸有凝血酶的棉饼止血。双极性苹果烧灼也可以使用，尽管它必须非常小心，因为它是接近神经根。如果器械穿过纤维环的前部，可能会损伤位于椎体前部的髂血管（见图6-21）。神经
每一根脊神经必须单独识别并加以保护。手术野越侧向，就越容易识别神经并将其缩回，这样就可以看到椎间盘间隙。如果需要更大的暴露，在受累椎骨的远端切开椎板的一部分。图6-6A：在黄韧带切口下插入钝性解剖器。B：用Kerrison咬骨钳切除椎板远端。注意黄韧带附着在椎板下表面的一半。C：取下附加椎板和附着在椎板下表面的黄韧带的剩余部分。如何扩大入路局部措施1.为了更好地暴露硬脑膜、神经根和椎间盘，从下方椎板前缘和上方椎板尾端边缘移除额外的椎板部分。关节突关节的一部分甚至可以切除。记住，切除骨头比过度收缩神经根或硬脑膜更安全。如果伤口很紧，就把脊椎旁的肌肉从暴露水平的上方和下方剥离，使肌肉更容易收缩。2.为了接近脊柱后部的其他部分，尽可能从侧面进行解剖，使其进入横突。完全侧切面暴露小关节和横突，必要时允许小关节融合和横突融合（见图6-4）。可扩展措施
为了延长入路，只需将皮肤切口向上或远侧延伸，并将脊柱后部肌肉组织与脊柱后部分离。骶骨入路可从骶骨向下延伸。图6-7A：使用钝性剥离术，小心地沿着硬脑膜的外侧向下延伸至椎管底部；将硬脑膜及其神经根向内缩回。显露椎间盘的后部。B：横切面显示硬膜管回缩和突出的髓核撞击神经根。在许多脊柱单位，当椎间盘或神经根病变需要手术治疗时，微创后路入路在很大程度上取代了经典的后路入路。微创手术被认为可以减少术后疼痛，减少住院时间，并与早日重返工作岗位相关。然而，这项技术要求很高，而且与硬脑膜撕裂的发生率有关。改进的成像技术使外科医生能够精确定位病理学，而对探查的需求也基本上消失了。这种方法的主要适应症是：1.椎间盘切除术2.脊神经根减压术病人的位置
将病人平躺在透光台上，腹部游离，四肢垫上衬垫。标志和切口
触诊棘突以确定中线。使用透视检查确定要探查的椎间盘水平。切口
在要接近的椎间盘水平距中线1cm处做一个3cm的纵向切口。图6-8使用显微镜和牵开器，3cm切口可在单个水平上暴露椎间盘。间隔平面
由于该方法将节段性支配的直立脊柱肌群的纤维分开，因此没有出现明显的失神经。浅表外科解剖
通过皮下脂肪组织加深入路，并用刀覆盖勃起肌筋膜。深部外科解剖
有两种可供选择的技术。跨肌技术。将一根大而钝的针头穿过竖脊肌的实质，击中待探查的椎板。针尖应紧靠小关节内侧面。用透视法在两个平面上确认针尖的位置。将一系列的扩张管插入针头上，以分离立肌肌纤维。9移除除最大的扩张管外的所有扩张管，并留在该管内切除患侧远端椎板和黄韧带，露出椎间盘上方的神经根。这可以用毛刺或刮匙和尖锐的解剖来完成。使用手术显微镜是可取的，细致的止血是必要的。可切除部分内侧小关节，使外侧隐窝减压。神经根回缩至内侧，露出病理椎间盘（图6-9）。骨膜下技术。用透视检查确认手术水平。在棘突的外侧做一个3厘米的切口，用钝性解剖法将棘突和椎板上的竖脊肌剥离。这种技术和方法与开放式椎间盘切除术相似，但软组织切除术要小得多。一旦薄片暴露在薄的薄片上，用手术显微镜用高速毛边将其覆盖。用咬骨钳完成切除。黄韧带可以用咬骨钳切除，也可以从中间回缩（图6-9E）。牵开器的精确定位必须通过路标和透视进行，因为切口很小。任何偏离计划的课程都可能使病理学很难找到。如果使用跨肌入路，注意不要将针的入口点放在太远的内侧，因为棘突可能会妨碍回缩管的正确定位。过度倾斜的试管会使工作和瞄准显微镜变得困难。这可以通过使用倾斜手术台来减轻。细致的止血是很重要的，因为小的入口很容易被过度出血所掩盖。图6-9A：用透视法定位水平。起始点距椎间盘正上方中线2厘米。B：纵向切开1-2厘米。筋膜被切开。竖直肌用扩张管直截了当地分开。回缩管位于关节突外侧上方椎板和黄韧带的内侧和远端的交点处。C：近端和远端椎板用高速毛刺减薄。D：黄韧带可以从内侧收回，也可以简单地用Kerrison咬骨钳切除椎板尾端。E：黄韧带可以从内侧收回，也可以简单地用Kerrison咬骨钳切除，露出硬脑膜。F：神经根暴露于受影响的椎间盘正前方。如何扩大入路
管/牵开器可重新定位或倾斜不同角度，以解决不同位置的病变，例如，进入隔离椎间盘、远侧椎间盘或对侧椎管狭窄减压。如果需要更多的曝光，可以使用更大的试管。在前凸脊柱，管角度的微小变化可以使其进入相邻的水平。腰椎的肌肉由浅层和深层组成。浅层由背阔肌组成，这是腋后壁的一个强大的肌肉，起源于从第七胸椎脊椎到骶骨的棘突和棘上韧带，插入肱骨结节间沟。外科学上重要的深层由棘旁肌组成，它本身又分为两层：浅层包括骶棘肌（竖脊肌），深部包括多棘肌和旋转肌（图6-10）。这种安排在手术中并不明显，因为这种方法需要将所有这些肌肉分离成一个整体。标志和切口标志棘突。腰椎区域的棘突较粗。棘突尖端的远端为球状，稍向尾端延伸。每一个过程将两侧的椎旁肌分开。在一个成长中的病人，突起被软骨突起覆盖，当软骨突起分裂时，更容易从骨膜下切除棘旁肌肉。图6-10腰骶棘肌肉组织概览。在腰椎中，骶棘系统由多头肌、最长肌和髂肋肌组成。注意横膈间肌位于更深的位置。注意骶髂背韧带。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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