近日，一位大学同学给我分享了一例案例。他们骨科的一位腰椎手术患者在去手术室手术回来后，在与手术室工作人员交接中发现本病区的患者容貌竟发生了改变，原来该名患者发生了手术压疮。
这例案例对我这名刚到骨科轮转没多久的新手有了很深的影响，腰椎骨科手术患者因其手术体位特殊，手术时间较长，又因手术中摩擦力和剪切力的不断增加，是极易发生手术压疮的高危人群。
案例回顾
患者，男，55岁，体重80Kg，因腰部疼痛，双下肢麻木疼痛加重三月余，以「腰椎管狭窄」收治入院。患者3月10日去手术室在全麻下行腰椎后路减压融合内固定术。
在术后回室时与病房护士交接时，病房护士发现患者上颌处有1.5*1.5硬结，周围有压之不褪色红斑，下颌处有2*3cm周围不褪色红斑及散在血清性水疱。
案例点评
这是一例典型的骨科腰椎手术颜面部压疮案例，俯卧位是腰椎手术中常用的体位，具有手术视野暴露充分、手术切口不偏离中线、便于手术医生操作、更加安全等优点。
但是俯卧位可造成生理学的改变，易致循环、呼吸衰竭、神经损伤、皮肤压疮和眼部损伤等并发症。
而颜面部因受压点持续性的垂直压力，手术时间长且无法彻底减压，腰椎手术中手术区的复位、牵拉、捶打增加了受压部位的摩擦力和剪切力，外层角质层的损伤、局部潮湿、病人在全身麻醉状态下知觉丧失，各种保护性反射和调节能力减弱或丧失且无肌肉和脂肪组织的保护，使得颜面部压疮在脊柱手术俯卧位中有较高的发生率。
一：什么是手术压疮？
手术压疮（IPS）不仅是指手术中发生的压疮，也包括术后几小时至6d内发生的压疮，以术后1～3d发生最多。SHAFIPOUR等报道，手术患者的压疮发生率高达8.1%～54.8%。
国内研究显示，23%的院内压疮与手术有关。一旦发生压疮，将增加患者的痛苦、延长住院时间，也会大幅增加患者的医疗费用及护士的工作量。
二：究竟有哪些因素导致了该案例患者压疮的发生？
以本案例患者为探讨，总结出如下因素与颜面部压疮有关：
1、自身因素
（1）年龄：该患者55岁，伴随患者年龄的增长，皮肤组织弹性减小，松弛，干燥，在压力、剪切力、摩擦力作用下容易破损。年长患者心血管功能逐渐减退，周围毛细血管脆性增加，末梢循环差，代谢率降低，皮肤松弛缺乏韧性，皮下组织菲薄，局部受压后皮肤、皮下组织缺血、缺氧，易发生压疮。
（2）体型：该患者体重80Kg，由于体重增加，组织代谢耗氧量及CO2产生均增加，胸、腹壁等部位顺应性降低，俯卧位下易产生压疮并发症体型瘦弱者则皮下缺少脂肪组织保护，压疮好发于骨突部位。
（3）心理状态：手术患者在应激、情绪紧张状态下，体内肾上腺素、糖皮质激素的分泌均增加，蛋白质合成受到抑制，组织分解增加，也是压疮的诱发因素之一。
2、手术相关因素
（1）麻醉：该患者手术麻醉方式为全麻，麻醉状态下各种知觉丧失，机体保护性反射机能、自身调节能力随之减弱或消失，呼吸和循环功能改变导致机体内环境的改变。
加之各种有创性操作，术中身体各突起部位(比如面部、胸、耻骨联合、髂前上棘、膝踝、足趾等)承受着一定压力，皮肤等组织的完整性受损的几率大大增加。
（2）手术体位：俯卧位时，身体的重心发生改变，产生的压力、剪切力作用于头面部、胸部、髂前上棘、膝关节等部位，这些部位肌肉、脂肪组织较薄，易发生压疮。下面这张图显示了各个手术体位易发生压疮的部位。
（3）手术时间：通常情况下，手术时间越长，受压组织低灌注(缺血状态)时间越长，损伤发生率越高。随着手术时间的延长，局部组织受压易加重。
同时患者面部始终朝下，护士难以准确观察病情，因此术后易发生颜面部压疮，此为手术颜面部压疮发生最根本原因。该患者从上午8:10去手术室至下午16:10才回室，手术时间长。
（4）温度、湿度：术中患者身体暴露，麻醉后的低体温、手术过程中大量失血、麻醉药物的使用而致的血压降低，潜在的威胁到受压部位的组织，导致末梢循环功能减退，血流缓慢，受压局部血供减少，也易引起局部组织缺血低氧，增加手术压疮的发生危险。
三：手术室护士该如何面对俯卧位手术患者颜面部压疮的预防?
颜面部是人们仪表和重要的感觉器官之所在，对病人的感觉、生活社交、自我认知有着重要作用。
笔者实习的时候见过几例俯卧位手术患者，又查阅了相关文献如何在保证手术体位要求的前提下管理好病人颜面部的皮肤，防止术中压疮的出现。
在笔者实习的时候，我看见老师们对俯卧位手术病人的头部常采用马蹄形头托或使用头圈，头偏向一侧，头托常为海绵、革皮质等材质。
颜面部置于头托上或头圈上，调整颜面部受力点，使眼睛、鼻子、口唇悬空，额头、颧骨、下巴为颜面部受力点，头托或头圈上可垫棉垫、海绵加以保护。
传统的海绵、棉垫、革皮质制作的头圈质地较硬、不亲肤，无法提供有效持久的支撑作用，积热不透气，吸水易潮湿，加重组织耗氧量和代谢，不利于压疮的预防。
本案例中患者下颌部皮肤完整、出现压之不褪色的局限性红斑，且有完整的血清性水疱属于压疮分期中的二期。
案例患者如果是在使用马蹄形头托是否有使用时注意眼睛、鼻子、嘴巴不要受压，下颌要悬空？如果使用了头圈，巡回护士与麻醉师又是否加强巡视，每隔半小时巡回护士要和麻醉师两人配合，轻微抬起头部，按摩面部，减少面部受压时间？
针对上述因素笔者查阅文献，学习到了如下知识：
（1）凝胶减压垫的应用：水凝胶是一种以聚丙烯胺为原材料的胶垫，能改善局部供血供氧，降低受压部位的剪切力和摩擦力，不含乳胶，无变态反应。
凝胶减压垫质柔、与人体组织有很好的相容性，如人体皮肤、良好的柔软度和支撑性与棉垫、海绵垫相比更有利于散热。相对于传统方法同样能够有效保护病人颜面部皮肤。
（2）医用液状石蜡联合综合护理：液状石蜡是临床上常用的润滑剂，减少物体之间的相对摩擦力，从而减少局部代谢，减少局部耗氧量，减少压疮的发生。
利用液状石蜡涂抹颜面部受压部位联合在术中综合护理，包括严密观察受压点、头部抬高10°～15°，每间隔20min～30min抬起头部减压按摩，对比不做液状石蜡处理的对照组，皮肤压红和恢复情况好于对照组。
（3）加强巡视、仔细观察：术中巡回护士要经常观察颜面部皮肤情况，软枕与颜面部之间是否有异物,如:三通小圆帽、心电导线、输液管等，发现问题及时处理。
在麻醉医生同意下，巡回护士和麻醉师轻微抬起头部，按摩面部，同时观察皮肤受压及血液循环状况。
四：患者术后回室，手术室护士与病房护士如何规范皮肤交接？
常规手术室护士与病房护士的皮肤交接内容不全面，其采用的「手术安全核查对表」和「手术护理记录单」中皮肤记录及交接内容仅是皮肤完整性，无受压局部皮肤局限性红斑的描述与记录，病房护士对患者受压部位边缘处皮肤出现的局限性红斑未及时观察和护理；手术室护理与病房护理衔接不到位，病房护士不知手术中体位如何摆放，皮肤受压的部位。笔者建议如下：
（1）病房护士主动学习，请手术室护士介绍手术配合的过程和手术体位的摆放。
（2）病房护士和手术室护士床边皮肤交接，不仅仅限于口头交接，翻身查看有时必不可少。
（3）建立规范化流程，手术室及病房护士共同参与骨科手术患者皮肤管理。设计「手术患者皮肤管理记录单」，手术室护士认真填写「手术患者皮肤管理记录单」与病房护士交接确认、签名。
手术室压疮联络护士持「手术患者皮肤管理记录单」，术后12h、第1～6天到病房对患者进行回访，和病房护士一起查看患者皮肤恢复情况并制定、实施皮肤护理计划，包括定时翻身、受压部位的减压、用品的使用等护理措施，医院伤口小组成员到床边进行指导完成皮肤护理。
总结
综上所述，造成手术压疮的原因多种多样，所以积极有效的预防和护理可降低压疮的发生率。
手术室护理人员都熟知压疮发生的危险因素，明确出现压疮的原因。术中及时发现压疮的危险因素，出现问题及时采取措施进行补救，才能使手术压疮的防护有突破性的进展，大幅降低手术压疮发生的可能性。术后及时做好对患者的检查和科室护理人员交接班。
参考文献：
王巧桂．例俯卧位脊柱后路手术病人面部压疮的防护［Ｃ］．全国第十一届手术室护理学术交流会论文集.：－．
董海燕，梁华，景调平，等．医用石蜡油联合综合护理用于脊柱手术中预防颜面部压疮［Ｊ］．西北国防医学杂志，，34（1）：90－92．
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