概论
骶骨骨折的发生率较高，占骨盆骨折的10%~45%。骶骨骨折最常用的分型方法为Denis分型，分为三区，Ⅰ区骨折线位于骶孔外侧骶骨翼区，Ⅱ区骨折线经过骶孔。骶骨不全骨折为稳定性骨折，而纵行完全骨折为不稳定性骨折。
对于不稳定性骶骨骨折，非手术治疗易造成骨折畸形愈合及残留下腰痛。文献报道，当骶骨骨折残存移位超过10mm时，伤后5年发生骨盆源性下腰痛的概率超过70%。目前，随着骨科手术机器人应用于临床，机器人辅助经皮骶髂螺钉置入因其安全有效、微创、并发症少而逐渐成为治疗骨盆后环骶骨骨折的主要固定方式。然而，文献报道骶骨近端畸形发生率高达30%~50%。由于畸形会使骶髂螺钉通道更窄且更倾斜，所以导致骶髂螺钉置入困难，甚至无法安全置入。另外，骶骨骨折后，如不能完全解剖复位，则导致骶髂螺钉通道更狭窄，Reilly等报告5mm的骨折移位可使S1螺钉通道减小36%。基于以上因素，骶髂螺钉固定中神经、血管损伤的发生率高达15%。因此，并不是所有骶骨骨折均可使用骶髂螺钉固定。再有，使用机器人辅助经皮置入骶髂螺钉时，手术操作技术要求高，学习曲线长。
对于不适合采用骶髂螺钉固定的骶骨骨折，临床一般采用骶骨棒、后路"M"形钢板、髂腰固定、三角固定。骶骨棒力学强度明显不足，术后常不能有效控制骨盆前环的旋转应力或移位趋势；使用"M"形钢板时，为更好贴附，术中需预弯，而预弯的过程可能会减小钢板的强度和损坏螺钉孔，在置入过程中易损伤神经、血管束，且生物力学实验证实钢板固定的稳定性较骶髂螺钉差，容易造成内固定失败；髂腰固定和三角固定多用于骶骨骨折合并腰骶结合部不稳、骨盆垂直不稳定型损伤。
鉴于以上内固定物均有其不足之处，有学者采用后路髂骨钉棒固定，即双侧髂骨内置入髂骨钉，中间采用钛棒相连，治疗骨盆后环不稳定性损伤，结果显示简单、安全、有效、功能预后好。
男，37岁，坠落致骶骨骨折合并耻骨联合分离（见上图↑）
A-术前骨盆正位X线片示右侧骶骨骨折合并前方耻骨联合分离
B-骨盆CT三维重建示右侧DenisⅡ区骶骨骨折合并前方耻骨联合分离，骨盆骨折分型TileC1型
C-骨盆冠状面CT重建示骶骨骨折，未累及L5S1关节
D-前方块钢板固定耻骨联合分离，后方髂骨钉棒固定骶骨骨折，术后骨盆正位X线片示耻骨钢板及髂骨钉棒位置满意
E,F-术后骨盆闭孔斜位出口位三维CT（VR透明像）示双侧髂骨钉位于LC-Ⅱ通道内
G,H-术后1年，冠状位（G）及轴位（H）CT示骨折愈合
讨论
●后路髂骨钉棒固定的优点及适应症
后路髂骨钉棒固定利用骨盆后方LC-Ⅱ通道，起自髂后上棘，沿髂骨内外板向前至髂前下棘。该骨性通道长且固定强度高，其用于治疗骶骨骨折优势在于：
①直视下开口，螺钉位于髂骨内外板的皮质内，损伤周围神经、血管的概率小。
②螺钉位于LC-Ⅱ通道内，与骨盆后环应力传导方向基本一致，且髂骨钉长，两侧髂骨钉采用钛棒连接固定，固定强度高。
③操作简单、安全，可微创置入。
髂骨钉棒固定适用于以下情况：
①单侧不稳定性骶骨骨折，术前CT测量无法置入骶髂螺钉或无机器人辅助、徒手置入无经验者；
②骶骨骨折合并腰骶结合部不稳定，分型为IslerⅠ型，骨折线位于L5S1关节突外侧，而关节突关节未受累，腰骶结合部稳定；
③虽合并骶神经损伤，但神经未被骨折断端或骨块卡压，无需行骶神经减压。
总之，对于单侧不稳定性DenisⅠ、Ⅱ区骶骨骨折且不适合使用骶髂螺钉固定者，采用后路髂骨钉棒固定操作简单，术后疗效满意，与使用机器人辅助骶髂螺钉固定相似。
参考文献
1.戚浩天,贾健,田维,等.髂骨钉棒固定治疗单侧不稳定性DenisⅠ、Ⅱ区骶骨骨折[J].中华骨科杂志,00,40(05):-34.
.张立峰,张元智,宋丹,等.腰髂固定钉道的优化及有限元分析[J].中华创伤骨科杂志,00,(04):-.
文章整理：曾亚威
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