来源：《中华骨与关节外科杂志》、陕西省骨与关节学会
导语
骨科手术常见切口并发症包括切口渗液、出血、肿胀、水泡、瘀斑、感染、愈合不良、瘢痕等，切口并发症是影响患者术后加速康复以及非计划再手术的主要原因。因此，加强骨科手术切口管理是实施加速康复的重要环节。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编制本指南，供广大骨科医师在临床工作中参考。
本指南包含三部分：
第一部分是对切口并发症危险因素的评估，期望减少危险因素，降低切口并发；
第二部分介绍骨科手术切口缝合技术；
第三部分是各种常见切口并发症的定义、病因及防治。
近年来，加速康复外科理念已在骨外科迅速推广应用，取得了显著成效。手术切口并发症常常影响加速康复进程，常见的手术切口并发症包括术后切口渗液、出血、肿胀、水泡、瘀斑、感染(浅层或深层)、愈合不良、瘢痕等，创伤骨科患者切口并发症可达10%以上，其中伤口感染患者检测病原菌种类繁多且多重耐药菌株较多；脊柱手术术后发生切口并发症发生率1.6%~12%；关节外科手术如全膝关节置换术和全髋关节置换术术后2年内深部感染的发生率为1%~2%，但其中切口愈合不良及切口感染(浅层感染和深层感染)是非计划二次手术的主要原因，所占比重超过50%；年7医院学会关节外科学专业委员会组织伤口管理研究学组进行了中国医院连续3年全髋关节置换术和全膝关节置换术后切口并发症问卷调查，结果显示与上述文献报道一致。
因此，骨科手术切口并发症是影响手术效果的严重并发症。重视切口并发症与重视手术技术本身一样重要；循证医学证据显示切口的术前评估与科学管理是防治切口并发症的有效措施，可降低切口并发症发生率，减少患者的不适感和组织损伤，加速患者术后康复，缩短住院时间、缩减治疗费用支出，节药医疗资源，实现医患双赢。
本指南仅为学术性指导意见，供骨科医生、护士参考，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。本指南所涉及的手术切口管理方案仅针对骨科手术加速康复切口管理。
第一部分
骨科手术切口并发症危险因素评估
并存疾病：例如患者合并高血压病、糖尿病、营养不良、类风湿性疾病、结缔组织疾病及其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、遗传性疾病、痛风、肥胖等疾病。
不良生活习性：长期吸烟、饮酒等。
手术技术因素：手术部位多次手术、止血带时间过长、手术时间过长以及手术操作粗暴等。
局部因素：与无菌操作技术、缝合材料选择及术中缝合技术等有关。
药物使用：了解患者是否有皮质激素类药物、抗凝药物、免疫抑制剂、局部药物注射等药物使用史，并针对药物使用对相关疾病的病变程度做出评估和相应处理。
因此，术前危险因素的评估非常重要，在术前进行优化可控因素，并采取相对应的措施，以达到减少切口并发症目的。
第二部分
缝合方式的选择
骨科手术切口缝合方式遵循无菌、微创和恢复患者解剖结构以及保证血供良好的原则。切口缝合主要分为连续缝合和间断缝合两大类，在此基础上又演变出包埋缝合、荷包缝合、减张缝合和免打结缝合等缝合方式，骨科手术最常使用单纯间断缝合、单纯连续缝合、连续水平褥式缝合(皮内缝合)和免打结缝合;有时也会用到“8”字缝合、垂直褥式缝合(外翻缝合)和减张缝合。
1、单纯间断缝合：最常用的缝合方式，适用于关节囊、深筋膜、浅筋膜和皮肤的缝合。间断缝合可减少死腔，保证对合良好，间断缝合的间距一般为5~8mm，根据缝合组织的不同，针距和间距稍有不同。一般关节囊、深筋膜等张力大的组织间距可适当减小，针距也应稍小；而缝合皮下、皮肤组织的间距可适当增大。缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。
2、单纯连续缝合：常用于筋膜和关节囊的缝合，单纯连续缝合时间快和减少缝线结节的优点，缝合时拉线不松不紧，保证血供良好。缝合完毕时应检查有无渗漏，如有渗漏，则需采用间断缝合加固。
3、连续水平褥式缝合：主要用于皮下和皮内的缝合。有利于对合皮缘，且皮内缝合可减少皮肤针眼瘢痕以及拆线麻烦，提高皮肤美观效果，对于一些对手术瘢痕有较高要求的患者可以采用。
4、免打结缝合：是一种新兴缝合方式，张力支撑足够大，对组织的抓力强而均匀，可单人操作快速完成缝合，需要注意缝合时松紧合适不要太紧，且收尾时交叉回缝2~3针，贴着组织剪线，防止线尾损伤周围局部组织;
5、“8”字缝合：对于张力较大的组织，如深筋膜或肌腱，可采用8字缝合，保证组织不因对合张力大而切割撕裂，促进愈合;也常用于加固连续缝合后残留的渗漏部位。
6、垂直褥式缝合：常用于伤口跨度大和张力大的组织缝合。
7、减张缝合：常用于缝合张力过高的皮肤切口，通常边距在1cm以上，可联合垂直褥式缝合方式进一步增加缝线拉力。有条件时采用新型带网片的皮肤胶，在皮肤表面对切口提供额外的高抗张强度，同时保持皮肤美观效果，对于一些对手术瘢痕有较高要求的患者可以采用。
缝合材料的选择目前的缝合材料分为可吸收和不可吸收两大类，在骨科手术切口除了肌腱、韧带的修复应选择惰性很强的不可吸收材料外，基本推荐选择含抗菌剂的可吸收缝线，以减少植入物(缝线)造成的感染和丝线造成的异物反应。选择可吸收缝线必须了解最关键的两个要素：张力支撑时间和吸收时间。张力支撑时间是指可吸收缝线能维持将切口对合良好所需张力的时间;吸收时间是指可吸收缝线在体内人体组织完全降解吸收的时间。
选择缝合材料的原则：①肌腱、韧带等愈合较慢的组织应选择组织反应小，惰性强的不可吸收线，如聚丙烯和聚酯材质的缝线，张力强且可长久；②对于愈合时间在2~6周内的切口组织应尽量选择可吸收缝线，减少异物残留引起感染的风险；③了解不同部位伤口组织愈合时间，可吸收线的张力支撑时间必须大于组织完全愈合的时间，如果考虑患者全身及局部有高风险因素，则要选择张力支撑时间更长和含带抗菌剂的可吸收线；④为了减少皮肤瘢痕形成，尽量选择不穿透表皮的方式和材料缝合切口，情况允许时行皮内连续缝合；⑤缝合材料现在大多都自带缝针，在不破坏强度锋利度的情况下尽可能选择细的针型也符合微创理念，在手术过程中，刚性足以抵抗弯曲，而韧性足以抵抗断裂。针型要考虑弦长和弧度，根据部位深浅和组织厚度选择不同针型。
特殊类型切口的缝合
1、类风湿疾病患者膝关节手术切口的缝合：类风湿患者由于长期使用糖皮质激素，皮下浅筋膜以及皮肤真皮层都十分菲薄，很难缝合平整和严密；而且类风湿患者切口愈合速度也比一般患者慢，术后渗液的风险也较高，如皮下、皮肤缝合对合不良很容易导致术后切口反复渗液，引起切口延迟愈合甚至感染。类风湿患者膝关节手术切口的缝合，建议先用2-0可吸收缝线较密地单纯间断缝合皮下浅筋膜，注意切口边缘对合整齐，然后再采用连续水平褥式缝合方式进行皮内缝合，确保皮缘对合平整。
2、高张力切口的缝合：如患者切口缝合时张力过高，应先从切口两端边缘张力最低部位开始缝合。可选择单纯间断或内“8”字缝合。如皮肤张力过高，可选择减张缝线采用宽边距单纯间断缝合或垂直褥式缝合。
3、皮肤松弛切口的缝合：对于皮肤松弛的患者，缝合皮下和皮肤时，切记打结时不要过度牵拉，以免皮缘重叠。可采用连续水平褥式的方式做皮内缝合，松紧适度，做到皮缘对合平整。
声明：本文转载自《中华骨与关节外科杂志》年1月第11卷第一期，版权归原作者所有，转载仅做分享。
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