点击上方质控笔记即可订阅时世艰难，医道艰辛对于他人分享的勇气与坦诚，请您千万珍惜如欲转载，医院感染暴发的定义，年，时卫生部颁布《医院感染管理办法》，医院感染暴发是指“在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。”年7月，时卫生部颁布《医院感染暴发报告及处置管理规范》，明确了“医院感染暴发”的定义：“医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。”医院（下称“医院”）感染管理科主任李六亿的带领下，医院从医院感染的主动监控，到临床医师和护士报告，再到临床微生物实验室的检验报告（LIS系统主动上报流程），都能及时发现是否有院感暴发的情况。案例描述年8月1日至9月22日，医院不良事件管理组接到了来自骨科病房的报告。骨1病房腰椎手术（有植入物）81例，发生3例SSI（SurgicalSiteInfection），感染率为3.7%，明显高于以往平均在0.5%左右的感染水平。医院感染暴发。原因分析SSI的影响因素包括手术因素和患者因素两大类。其中，手术因素又包括预防性抗生素的使用、患者管理、手术时间过长、皮肤准备、外科洗手、手术室环境（通风、消毒等）、手术衣和铺巾、手术技术（止血、无菌技术、异物）、器械的灭菌监测等9个方面。患者因素又包括年龄、免疫力系统受损、糖尿病、非手术区域的感染灶、伤口分类、营养不良、吸烟、肥胖、术前住院天数过长、激素等10个方面。而我们更多的是要考虑手术因素。因为正如患者安全文化所倡导的，手术因素是更多需要我们自己改进的。具体到这3例患者的情况，他们不在同一间病房，手术医师并不是同一人，也不在同一手术间，手术开始时间也没有共同时间。但他们也有共同点，一是发生感染的时间都是比较靠后的，一是引流管保留时间都比较长，最短的保留6天，其次是7天，最长保留了9天，且这3例患者感染，都是在术后10天后发生的，但最后穿刺液培养出的细菌又是不一致的，两例是铜绿假单胞菌，一例是D群肠球菌。接到这样的不良事件上报后，不良事件管理组就要对涉及的所有情况进行调查，包括：第一，术前情况：患者基本情况、备皮、沐浴。第二，术中情况：抗菌药物使用、皮肤消毒、保温措施、外科手卫生、手术器械、使用一次性物品、无菌操作、环境清洁与消毒。第三，术后情况：医务人员手卫生、换药、患者治疗及预后。第四，消毒供应中心情况：观察手术器械的清洗及灭菌流程，尤其是外来器械，查看器械清洁度、清洗记录、灭菌记录、清洗流程。第五，使用一次性无菌物品情况：设备处调取所使用耗材的品种、批号，一次性使用无菌物品的包装、灭菌方法、非感染患者的使用物品情况。第六，层流系统的维护情况：有无特殊情况发生。这些工作需要多部门协作。对患者术前、术中、术后的情况调查，主要由感控处进行；对消毒供应情况的调查，由护理部进行；对一次性物品使用的调查，由设备处调取当时全院的使用情况。经过调查，高压灭菌情况和公司器械清洗记录上没有特殊情况发生；从患者术中植入物品情况来看，3例患者之间有一些一次性物品和耗材是类似的，但并不仅限于这3例患者，使用情况是很分散的。最终通过患者所使用物品的监测例数、感染例数、感染率、卡方、P值的统计学分析，患者所使用的一次性无菌医疗用品与感染间没有统计学上的意义。年9月26日，在接到不良事件上报后，我们召集了院内不良事件感染组的例会，成员包括医务处2人、感控处2人、骨科5人、手术室1人、消毒供应中心2人、检验科1人。经过对3例患者病历摘要、感染原因的分析和讨论后，大家一致推测，问题集中在引流管相关感染方面。第一，现在骨科的脊柱手术患者在住院时已开始进行下肢静脉血栓的风险评估，而这3例患者都属高龄，都应用了抗凝剂，引流的时间较既往的2~3天普遍增加，多在5天以上。第二，在清创术中观察到的3例患者的感染伤口，引流管放置部位最为严重。第三，医院当时使用的引流瓶为上开口，记录引流量由护士负责，每日夜班早上打开引流瓶，放出引流液并计量，此操作不按无菌操作处理，倾倒后存在逆流污染后上行感染的可能。第四，术后引流管处伤口由医生维护，使用消毒剂为酒精。此外，还存在一些其他的风险，包括：第一，骨科仍保留术前备皮，备皮时间为术前一日，依然采用传统刮刀方法。第二，手术时间超过3小时后未增加抗生素。改进措施经过第一次调查讨论分析后，我们开始开展各样的工作。护理部对全院包括抗逆流引流袋、倾倒式引流袋、胸腔闭式引流袋在内的四种引流情况进行调查，并对引流维护情况进行相应的文献检索。另外，我们给临床科室提供了对手术部位的备皮方式的文献参考，告诉大家不正确的备皮是增加手术感染风险的因素之一。如在《抗菌药物临床应用指导原则》中指出：如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞ml），可手术中给予第2剂。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（）38号）》中指出，应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）预防用药可选择第一、二代头孢菌素及头孢曲松。同时，药剂科对抗菌素使用情况也提出了很好的建议。首先是，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，即有术后追加过程。其次，对常用手术预防用药时间及剂量提出建议。最后，不良事件管理小组对科室提供以下建议。1.引流管相关因素1.1尽量缩短引流时间，并每日评估保留引流管的必要性，尽早拔出引流管1.2注意术后伤口换药中的无菌操作，可考虑使用氯己定-醇皮肤消毒剂1.3引流管维护（较为重要）：1.3.1（如考虑更换）可以考虑采取类似于精密尿袋的闭式引流，减少打开引流装置的频次1.3.2（如不考虑更换）使用原引流管则加强引流管维护的无菌操作，在打开引流瓶前应进行手卫生，倾倒引流液前后对引流瓶口使用碘伏消毒，量杯最好为专人专用，每次使用后对量杯进行清洁与消毒2.术前备皮：减少不必要的备皮（比如脊柱手术是在毛发不重的部位），必要时使用备皮器3.抗菌药物使用：结合抗菌药物半衰期推算是否追加，如使用头孢替安，预期手术时间＞3h，术中追加一剂4，加强手术室保洁人员的管理，细化流程与制度于是，骨科在年9月26日接到以上建议。在引流管维护方面，第一，9月27日，骨科即按照要求进行维护，包括手卫生、消毒及量杯处理。第二，十一长假后的10月10日，开始试用精密引流袋，无需每天打开引流装置量取引流液量，以减少污染的机会。在备皮方面，10月8日开始不再备皮，让患者术前一天沐浴，彻底清洁皮肤。在应用以上方法两周后，年10月21日，我们又召开了骨科三例患者术后切口感染事件第二次讨论会，通过两周的观察，没有再新发的院内感染，而且科室无论是医生还是护士，对改进的情况均给予非常普遍的认同。达成的共识包括：第一，缩短引流时间及引流管的维护对降低感染非常重要，科内从技术上探讨缩短引流时间的方法及选择合适的引流装置，保持引流装置的密闭性。第二，脊柱手术等不影响手术无需备皮。于是在第二次会议结束的第二天，年10月22日，骨科对预计引流时间在2天以上的患者普及使用精密引流袋。警示建议当然，并不是说这一院感事件以在骨科内部的解决作为结束。根据不良事件管理小组会议决定，护理部在感控处的协助下，自年10月14日开始，统一规范各病房维护引流管的操作规范。同时，全院下发引流管维护制度，并进行全院护士长集中培训，做院级程度的整体工作的布置和提高。此外，虽然和这一例院感不直接相关，但我们还发现有一些隐患，需要进一步规范的相关工作。如器械处理方面，对于外来器械的螺钉，因为纹路非常多且深，尽管进院时已属于清洁的，可直接进行灭菌，但仍有风险。在感控处介入后，年10月9日，我们改进了消毒供应中心螺钉等植入器械清洗处理流程，即在机器清洗前，先在酶液里进行超声，保证清洗效果。经过此次行动，骨科的医院的日常水平，也就是说，可以认为这一行动是有效的。不良事件管理发展概况医院不良事件工作组包括医务处、护理部、门诊部、院感处、药学、设备处等常务理事，即每次开会的案例即使不涉及这几个部门也要参加，以及总务处、保卫处、科研、教学，和相应临床科室，则是涉及部门来参会。每季度有工作例会，以及在发生重点问题时有重点问题例会来分析。每月向院领导提交月度工作报告和重点问题分析报告。由此，逐渐形成了全院不良事件的统一管理。每遇到一个不良事件时，我们采用PDCA的方法，先调查发现问题，如果是系统问题，一定是整体协作进行改进，最终实现医疗质量和安全的逐步提高。我们还有鼓励科室上报不良事件的机制。每个月，每个临床科室和医技科室都有自己的医疗综合目标评估档案，档案中有一个加分项目，即不良事件上报。其他工作做得不好，很容易被扣掉分，但只要上报一例不良事件，就可以获得奖励5分的加分，且上不封顶。在《医院评审标准实施细则（年版）》中，一项核心条款的A标准之一是医疗安全（不良）事件“每百张床位年报告≥20件”。而医院每百床上报率已连续两年都在余例以上。作者简介医院医务处副处长。教授、主任医师、博士、医学博士、中国性学会性医学分会常委、妇科组组长。自年开始医务管理工作。长按
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