对于没有神经功能损伤的脊柱损伤患者，手术治疗的目的是尽可能减少功能丢失，恢复解剖形态并早期活动。目前有多种术式用于该类损伤的治疗。大体上可以分为3种：前路固定、后路固定和前后联合入路固定。过去20年，开放后路椎弓根螺钉固定是最常用的术式（图8-7）。对于爆裂骨折患者，最常见的术式是短节段固定（骨折节段的上下各一个节段）。一些学者同样报道了为了达到更为坚固的固定，可进行椎弓根螺钉固定（三点固定）。在一些国家，尤其是在欧洲，后路复位之后常于二期行前路固定和融合。单纯前路技术由于失败率较高应用较少。
图8-7a，b．后路短节段固定是最常见的术式，特别是对于碎裂程度较轻的骨折。这一例A3型骨折行短节段固定，术后10年随访（c）影像学和临床结果均显示良好
目前还没有公认的最佳术式既可以达到手术目的，又能将患者的损伤降到最低。由于已发表的文献报道纳入了不同类型的骨折，伴或不伴有神经功能损伤的病例，很难找到针对单纯爆裂骨折的最佳术式。Verlaanl等在年综述中总结手术治疗胸腰椎创伤性骨折，得出采用手术治疗是安全有效的。因为只有随机对照研究才能比较不同手术技术间的疗效，但是目前还没有这样的研究报道。
最有价值的信息来自于德国创伤学会的前瞻性数据库，报道了例胸腰椎骨折患者的手术治疗。其中51.8％采用后路固定，4.6％采用前路固定，43.5％采用前后联合人路固定。这项研究不是随机的，可能存在选择偏倚，因为越复杂的损伤类型其手术方式的选择范围越大。不同手术入路对于恢复神经功能没有明显区别。后路手术患者在随访过程中相较前后联合入路手术患者可以获得更好的功能和主观评价结果。
然而，在随访过程中，前后联合入路手术可以最大程度矫正创伤后后凸畸形，明显减少残余畸形（前后路两节局部后凸角度－3.8°，后路－6.1°）（P＝0．）。椎体置换（融合器）相较于自体髂骨移植可以更好地维持脊柱矢状位的曲度（图8-8）。额外的前路接骨板固定不会对影像学结果产生显著影响。微创前方入路固定（例如胸腔镜辅助下手术）较传统前方人路是否具有优势目前尚不确定。
图8-8粉碎程度较高的骨折，采用前后联合入路手术可以更好地维持脊柱矢状位稳定性。图中病例显示采用经皮置入椎弓根螺钉
另一个具有争议的问题是，采用单纯后方人路时，是否需要常规进行融合。一项随访10年以上的前瞻性随机对照研究中，Chou等发现没有神经功能损伤的爆裂骨折患者，后路固定后融合与非融合间没有明显差异。这与Ko和Lee的研究结果相一致。
所以，现代的手术固定技术是安全和有效的。前后联合入路固定较后路固定可减少残留畸形，但是术后并发症发生率较高。当选择后路固定时，常规进行融合并不会增加患者的受益。
微创方法过去10年，在减少患者的手术创伤方面，已经取得了明显的进展。这些进展体现在对于多发伤患者的治疗以及采用何种方式进行治疗等方面。现主要介绍3种重要且常用的微创技术：经皮椎弓根螺钉置入、微创前柱入路、伴或不伴球囊的椎体成形技术。
椎弓根螺钉固定被认为是脊柱骨折复位固定术中最坚强的内固定方式，单纯使用椎弓根螺钉固定或联合前路固定已经成为目前很普遍的术式。然而，传统的椎弓根螺钉置钉技术需要剥离后方肌肉，可能会造成术后后方肌肉力量减弱。因此会造成额外的损伤，尤其对于多发伤的患者。对于创伤患者，后路手术同样会增加手术部位的感染发生率。
经皮椎弓根螺钉固定系统在近10年时间内被创伤科医生广泛采用。经皮椎弓根螺钉固定系统（PPSSs）替代开放椎弓根螺钉固定系统理论上有许多优势。首先，目前椎弓根螺钉的置入不需要对椎旁肌进行广泛剥离，经皮置钉可以节省术中30~60分钟时间。其次，由于术中出血多发生在手术剥离肌肉时，PPSS可以显著减少出血量，从而减少了输血的必要。
再次，经皮椎弓根螺钉置入可以对骨折周围的软组织进行保护，所以经皮螺钉固定的患者伤口愈合时间更短，伤口感染率降低，并且通常比开放手术患者提早2~3天出院。综合这些优势，PPSS系统尤其适合于需要减少手术创伤的多发伤患者以及对大手术耐受性较差的患者的固定（包括强直脊柱骨折需要多节段固定者），并且适合于神经功能完好、低中度椎体碎裂的患者。PPSS的劣势在于骨折复位程度受限，术中辐射暴露增加，学习曲线较长。
随着椎体后凸成形术用于治疗骨质疏松性压缩骨折，前柱微创填充技术也可以起到填充椎体的作用。通过椎弓根或椎弓根外侧入路，向椎体内注入骨水泥来完成。
可扩张球囊应用于后凸成形术后不久，这项技术被认为可以用来治疗伴有终板损伤的创伤性爆裂骨折（承受着较高的负荷），可以填充并复位终板骨折，从而可以封闭相邻节段椎间盘。以往研究发现，爆裂骨折椎弓根螺钉固定后出现复位丢失并不是因为骨折椎体的楔形角度增加，而是相邻的椎间盘通过骨折的终板进入爆裂的椎体内。我们进行的解剖研究和临床研究证实了球囊辅助的终板复位技术应用于临床治疗的理论价值。
目前，椎体成形技术已经普遍成为椎弓根内固定系统（经皮）的辅助技术，微创技术的联合使用可以同时实现骨折间接复位、恢复脊柱序列，并能恢复骨折椎体终板的形态2（图8-9）。新技术的使用减少了开放手术的运用，但是并没有改变手术治疗的目标（早期活动，恢复以前活动，获得良好脊柱序列）。将来需要有效的评分系统进行随访，来验证新技术所获得的临床和社会经济效益。
图8-9a，b．经皮椎弓根螺钉固定，联合前方椎体骨水泥成形。患者术后第二天即出院。c，d术后一年固定良好
（完）
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