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手术技巧丨关节镜下后交叉韧带胫骨止点撕

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作　者：米琨广西中医院

导读

后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱骨折是一个常见的损伤，由于解剖部位深在，后方紧邻腘部血管神经，不熟悉解剖者，不论是切开手术或者关节镜手术都很困难。关节镜手术并没有固定的手术方式，有不少医生发表过相关的学术论文，会议上也经常有医生在交流，但总的感觉是各施各法，操作复杂，可重复性低，很难推广。

我们开展全关节镜下PCL胫骨止点撕脱骨折的复位固定手术已经10年有余，有例左右的手术经验，现介绍给大家，希望对大家开展此项手术有所帮助。

手术体位及入路

我们常规使用平卧位，大腿上段外侧加挡板，足部放置沙袋防止滑动，将膝关节置于屈曲90度位置。此手术的几乎所有操作都在此体位下进行，方便易行，不受干扰。

手术需要建立4个入路，我们先建立偏高位的前外、前内入路，置入关节镜及刨削刀检查清理。

前交叉韧带的改变

PCL胫骨止点撕脱骨折以及单纯的PCL损伤以后，关节镜下见到的前交叉韧带（ACL）必定是松弛的，这个特点既是PCL胫骨止点撕脱骨折的诊断标准之一，也是手术复位固定是否有效的重要标志，大家应该认真观察。

刨除部分后纵隔

我们建立偏高位的前外、前内入路是为了方便刨除后方的部分后纵隔，刨削刀从ACL和PCL交角的上方进入，先将它们之间的滑膜刨除，再逐渐往后、往下刨除部分后纵隔，可以通过刨削刀将ACL或者PCL左右拨开，以争取更大的空间，刨削刀进入到后下方时，通过负压也能够将更多的滑膜刨除，注意看不清楚或者经验不多者千万不要过于往后。

建立后内入路

关节镜自前外入路，经PCL内下方进入到膝关节的后内间室，我们术前可以用画笔标记后内入路，也可以术中通过透光或者用手指按压关节镜下观察等方式确定后内入路定位，插入腰椎穿刺针，顺着穿刺针刀片切开、撑开建立后内入路。

清理膝关节后内侧

关节镜在前方观察，刨削刀自后内入路进入膝关节后内间室，刨除部分后内侧滑膜，经验不多者刨削刀的刀口始终朝向前方，可以利用刀头将关节囊后拨，以刨除更加干净，然后经后内入路插入顿头或者交换棒以备下一步更加安全的打通后纵隔。

建立后外侧入路

关节镜改从前内入路进入，经过ACL外下方进入到膝关节后外间室，我们也可以通过术前的画笔标记后外入路，或者术中通过透光以及用手指按压关节镜下观察等方式确定后外入路定位，在定位点插入腰椎穿刺针，确认无误时顺着穿刺针切开、直钳撑开建立后外入路。

清理膝关节后外侧

关节镜在前方观察，刨削刀自后外入路进入膝关节后外间室，刨除部分后外侧滑膜，关节镜镜头朝向内侧时应该能够见到自后内插入的顿头或者交换棒，见得这些定位标志后手术更加安全。

清晰显示PCL后方

关节镜监视下，可以利用内侧插入的顿头或者交换棒直接朝外经后外入路穿出，或者将交换棒自后外入路直接插入至膝关节后方，通过这些操作将关节镜自后外侧入路进入，刨削刀以及等离子刀自后内入路进入，关节镜监视下彻底打通后纵隔以及清除后方滑膜，充分显露PCL后方，而且要显露到下方的关节囊反折处。

PCL止点两侧钻骨隧道

骨块掀起严重者关节镜下可以看到骨折断端，我们在胫骨骨折面的下方两侧钻骨隧道；如果骨折没有掀起者可以见到局部淤血，我们没有必要对这种骨块进行暴露清理，直接在PCL胫骨止点的下方两侧钻骨隧道即可。

对于PCL胫骨止点撕脱骨折，ACL以及PCL韧带完好，髁间窝被ACL和PCL所阻挡，常规的利用瞄准器自前向后置入是极其困难的事情，所以我们将瞄准器改从后内入路进入，喜欢选用施乐辉远端带圈的股骨瞄准器，关节镜还是在后外入路观察，骨隧道的外口在胫骨结节内侧，自前向后钻入2枚2.0mm的克氏针，操作非常方便。

PCL穿刺过线引线

这是比较困难的一步，可以选用直弧形的缝合钩或者过线器自后内入路进入，关节镜监视下穿过PCL实质部，建议稍偏上，而且至少穿过PCL实质部的1/2，穿过后缝合钩或者过线器左右转动以使得PCL的穿刺口更大以利于下一步引线，最后推送入0号PDS-Ⅱ缝线，并将其从后内入路拉出。由于PDS-Ⅱ缝线的两端均从后内入路拉出，所以必须有一端要做好标志，我们习惯在线的一端钳上一把钳子。然后我们利用PDS-Ⅱ缝线引入2根5号爱惜邦缝线，也要在2根爱惜邦的一端做好标志，以免搞混，这些操作都是肩关节镜手术常规的操作。

将固定的缝线拉出至胫骨结节前方

必须想尽千方百计将拉出至膝关节后内侧的爱惜邦缝线都拉至胫骨结节前方，我们将PDS-Ⅱ缝线对折插入腰椎穿刺针内，带有对折PDS-Ⅱ缝线的腰椎穿刺针经克氏针的骨隧道自前向后插入至膝关节后方，关节镜监视下将对折的PDS-Ⅱ缝线拉出，利用PDS-Ⅱ缝线将爱惜邦缝线的两端分别拉出至胫骨结节前方，记住内侧骨隧道拉外侧的爱惜邦缝线，外侧的骨隧道拉内侧的爱惜邦缝线，使其在PCL后方呈“8”字交叉，这样才能使撕脱的骨折块紧贴。

寻找2.0mm克氏针的外道口是一件困难的事情，我们都是先用4.5mm的空心钻头经克氏针钻入1cm左右，这样腰穿针经皮也很容易寻找到这个较大的骨隧道外口，然后才能快捷的插进到膝关节后方。

缝线抽紧固定

最后我们将爱惜邦缝线抽紧，先屈伸膝关节，然后助手用力做前抽屉试验或者Lachman试验，2根缝线分别进一步抽紧、打结、固定，关节镜下可以见到爱惜邦缝线不断将PCL抽紧，如果骨块掀起者，可见到骨块的复位及牢靠的固定。

复位固定后检查

骨块复位固定后常规检查膝关节后抽屉试验或者台阶征是否由阳性转变为阴性，以确保复位固定的有效性，但关节镜下检查ACL是否恢复正常的张力更加直观有效，这也应该作为常规。

总结

以上是我们全关节镜下进行PCL胫骨止点撕脱骨折复位固定的手术经验，一般我们能够在半小时左右完成此手术，但站在不同的角度有不同的视野以及不同的考虑，我们的方法不一定见得就好，可能也有很多的医生不喜欢甚至反对，不管怎样，欢迎大家批评指正。