点评专家
武勇
医院足踝外科主任
创伤骨科主任医师
武勇，医院足踝外科主任，创伤骨科主任医师，北京大学教授，国内著名足踝外科专家。国际骨内固定学会（AO）中国讲师团讲师、中华医学会骨科分会足踝学组全国委员兼任秘书长、中国医师协会骨科分会创伤骨科全国工作委员，足踝学组全国委员；中国医促会足踝学组副主任委员；SICOT协会足踝组副主任委员。
足踝外科手术最新进展
本文作者主要对发至年期间有关足踝矫形外科的高质量研究（包括JBJS、BJJ、FootAnkleInternational,FootandAnkleSurgery,CORR,JOT以及AmericanJournalofSportsMedicine）进行总结和分析，以明确目前最新研究的临床意义，并为指导进一步的相关研究提供参考。01
下胫腓联合损伤
下胫腓联合损伤的复位和内植物的选择目前仍然存在很多争议。了解腓骨远端内侧面和胫骨腓骨切迹之间的解剖关系是精准复位的前提。Boszczyk等的一项III级临床研究，共纳入72例下胫腓联合损伤的患者，并在术后对双侧下肢进行CT扫描，以观察是否获得解剖复位或存在复位不良。研究发现如果腓骨远端内侧面与胫骨腓骨切迹没有获得良好的接合，就有可能会发生过度压缩。相反，如果胫骨腓骨切迹前倾，就有可能导致腓骨向前移位，否则，就有可能导致腓骨向后移位。作者认为，术中复位时需要纠正矢状面的畸形（较常见，约占27.8%）。术前CT扫描有助于制定手术计划，避免下胫腓联合的复位不良。Cherney等进行的一项II级前瞻性临床研究，旨在探讨下胫腓联合准确复位与患者术后功能和疼痛发生之间的关系。该研究共48例患者，下胫腓联合均选择1-2枚四层皮质螺钉固定，分别通过触诊、观察测量胫腓骨之间的间隙，并与健侧对比来评估下胫腓联合的复位情况。术后平均随访12个月，并对双侧下肢进行CT复查，以比较复位情况。尽管有30%的患者出现复位不良（间隙＞3mm或有15°旋转），但是与其他获得解剖复位的患者相比，两者在功能评分方面并无显著性差异。且两组患者的年龄、肥胖率、骨折分型以及螺钉类型等对术后功能结果并无影响。该研究还发现，与拥有私人保险（n=30）、医疗保险（n=3）或无保险（n=11）的患者相比，由政府资助患者（n=4）的术后功能和疼痛评分明显更差。以上研究中下胫腓联合分离均选择螺钉固定。目前具有争议的内容还包括固定方式的选择。与螺钉相比，SutureButton的固定效果是否更好、是否更有利于恢复胫腓骨的自然旋转。一项纳入97例患者的随机对照研究（RCT）发现：术后2年随访时，Suturebutton固定比螺钉固定能够获得更好的AOFAS和OlerudMolander踝关节（OMA）评分，但是两组患者在日常活动情况方面无显著性差异。尽管Suturebutton固定在临床设计和应用方面具有多方面的优势，但是目前的研究显示两种固定方式的术后功能活动度无显著性差异，因此临床选择内植物时需要考虑骨折的类型、内植物的成本等因素来选择合适的内固定。专家批注下胫腓联合的固定错误发生率很高，其复位可以通过切开小切口直视下进行，也可以用大复位巾钳沿着踝关节运动轴方向复位和固定。固定方式经典的是用皮质骨螺钉沿着踝关节轴，在距踝关节水平3厘米左右通过3层或4层皮质骨拧入一枚或两枚3.5皮质螺钉。目前有文献报告用缝合纽扣固定下胫腓联合取得良好疗效。应用时应注意腓骨长度必须是解剖复位后的，否则用缝合纽扣后控制远近端移位能力差，外踝会出现短缩。另外缝合纽扣控制外踝旋转应力的能力也不如螺钉固定。02
Lisfranc损伤
目前有关青年人群低能量暴力导致的lisfranc损伤的研究文献较少。Cochran等对青年运动员lisfranc损伤患者分别行一期关节融合（n=14）与切开复位内固定（n=18）治疗，以比较二者的疗效。术后随访1年发现：一期关节融合组行走1英里的速度明显优于切开复位内固定组。术后平均随访35个月后发现两组的足踝功能评分无显著性差异。最终，切开复位内固定组和一期关节融合组分别有15例（83%）和2例（14%）患者要求取出内固定。其中1位年轻患者选择切开复位跨关节螺钉固定治疗，最终造成了医源性滑膜和关节软骨的损伤。
Kirzner等回顾性分析了lisfranc损伤分别行桥接钢板、螺钉或两者联合固定的影像学结果。该研究共纳入例患者（平均年龄39岁），研究发现患者的功能预后与骨折的复位质量相关。而且术后平均随访3年时发现：行背侧桥接钢板固定患者（n=45）的解剖复位情况和临床效果显著优于其他组的患者。此外，该研究中行桥接钢板固定的患者中，吸烟和开放性骨折的病例比还比较高，但是术后并发症的发生率与其他组相比无显著性差异。其中桥接钢板固定组和螺钉固定组中，分别有73%和95%的患者需要取出内固定。需要注意的是术者的经验和选择偏倚也可能会影响研究的结果。一项III级回顾性研究发现：lisfranc损伤选择切开复位内固定（n=）和一期关节融合（n=54）治疗，如果有计划取出内固定，那么两组的再手术率无显著性差异。另外一项纳入33例lisfranc损伤（患者为运动员，平均年龄31岁）的临床研究发现：选择桥接钢板和螺钉联合固定的患者，大部分（67%）能够恢复到伤前的运动水平。其中有11例患者（33%）的受伤部位仍然存在慢性疼痛，但是80%的患者术后无明显不适，活动也不受限制。总体而言，绝大多数患者（31例，94%）的功能能够得到良好恢复，并进行正常的体育活动。专家批注Lisfranc损伤在美国越来越多地采用一期融合治疗，而国内大多医生和病人难以接受融合治疗，医院对有基底骨折Lisfranc损伤往往采用桥接钢板固定，对单纯脱位的病人通过螺钉或克氏针固定，最重要的是要取得解剖复位。03
踝关节骨折
近年来有关于外踝和后踝骨折的治疗方式越来越受到氮芥酊复方氨肽口服液