体重：76kg婚姻：已婚学历：初中
职业：退休
入院时间：-03-02出院时间：-03-23
主要诊断：腰椎间盘突出症
主诉：反复发作性腰痛7年，加重15天
一、病史摘要：（一）现病史：
患者于7年前因外出旅游，下船时失衡后摔倒出现腰背部疼痛，疼痛为持续性，劳累后加重，休息后症状缓解，于我院门诊就诊，诊断为腰椎间盘突出症，予保守治疗，症状缓解，而后患者注意腰部活动，避免过劳，上述症状无再发。15天前，患者因行动不便，突觉腰部剧痛，伴右侧下肢活动受限，卧床休息后腰部疼痛稍缓解。为进一步检查及治疗门诊以腰椎间盘突出症入院。患者目前精神尚可，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。患者自本次患病来，自发病以来患者无大小便障碍、鞍区感觉异常，无间歇性跛行，精神、饮食、睡眠、二便尚可。
（二）既往史：
高血压5年，血压最高/90mmHg，平时口服厄贝沙坦、非洛地平缓释片降压治疗，血压控制在-/80-90mmHg；冠心病病史5年，平时口服单硝酸异山梨酯及阿司匹林肠溶片、辛伐他汀，病情稳定，2型糖尿病6年，平时口服二甲双胍及阿卡波糖片，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L；曾于外院行右侧乳腺腺瘤切除术。右肩关节周围炎病史5月，未治疗，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，有宫外孕手术史，否认外伤史，输血史不详，否认食物过敏史，对头孢类药物及血塞通过敏，预防接种随当地进行。
（三）婚育史、月经史：
13岁月经初潮，已绝经。已婚，配偶有冠心病、冠脉支架植入术后、脑梗塞病史，育2女，女均体健。
（四）个人史：
生于北京海淀区，久居于本地，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史，否认放射物、毒物接触史，否认毒品接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史。
（五）家族史：
父母死因不详，父亲曾患有高血压，母亲曾患有肺心病，家族中无传染病及遗传病史。
二、体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：/70mmHg，心肺腹查体未见异常。脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，四肢肌肉无明显萎缩。腰2-4椎体压痛阳性，椎旁肌紧张。腰2-4椎体及棘突扣痛阳性，右侧椎盘肌扣痛阳性。双侧下肢、双足无感觉异常。
三、入院诊断：
1、腰椎间盘突出症。
2、2型糖尿病。
3、高脂血症。
4、肩周炎。
5、高血压I级。
6、乳腺腺瘤术后。
四、化验及影像检查：
（一）入院后检验：
血生化：血沉(ESR)25mm/h、空腹葡萄糖(GLU)7.20mmol/l、尿酸(UA)umol/L、脂蛋白a(Lpa)70.90mg/dL、高敏C反应蛋白(CRP)3.26mg/L、糖化血红蛋白6.8%、餐后2小时葡萄糖9.07mmol/L；肿瘤全套：糖类抗原50(CA-50)24.21U/ml、B2微球蛋白(B2-MG)3.45ug/ml。
（二）入院后检查：
-03-03八中心放射检查提示：老年性心肺改变。
-03-04八中心超声检查提示：子宫萎缩，符合绝经后子宫声像图改变。
-03-07八中心超声检查提示：左房增大；主动脉瓣钙化；左室舒张功能减低；肺气干扰明显，成像不理想，结果仅供参考。
-03-07八中心超声检查提示：双侧颈动脉硬化改变右侧斑块形成、双侧股、腘动脉硬化改变右侧斑块形成；双侧股、腘静脉彩色血流未见异常。
-03-07八中心超声检查提示：脂肪肝（中度）；左肾盂无回声区（肾盂囊肿？）；胰脾右肾超声检查未见异常。
-03-08八中心磁共振检查提示：全脊柱退行性改变（骨质增生；椎间盘变性；胸6-8、腰4、腰5椎体许莫氏结节；椎体终板炎；腰4-5椎间盘突出）。
-03-15八中心磁共振检查提示：腰4-5椎间盘突出（右后）、变性；腰4、5椎体终板炎（见上图）。
-03-17八中心磁共振检查提示：
1、多发腔隙性脑梗死、脑缺血灶。
2、双侧部分筛窦轻度炎症。
五、治疗经过：
患者入院后，给予改善骨代谢，改善微循环、营养神经等对症治疗，同时配合中医及针灸辩证论治，经治疗后患者腰疼明显好转。
中医辨病辨证：腰痛，气虚血瘀、脾肾两虚症。
中药处方：黄芪20g、桑葚10g、乌梢蛇5g、地龙10g、制首乌15g、佩兰10g、瓜蒌10g、薤白15g、荆芥穗10g、藁本10g、补骨脂10g、黄精20g、熟地20g、生山药10g、乌药10g、土鳖虫10g、五味子10g、三棱5g、莪术g、槟榔5g、焦麦芽10g×7付，代煎，水煎服(中药处方仅供参考)。
针灸处方：以膀胱经、足少阳经为主：足三里、合谷、曲池、三阴交、内关、手三里、百会、四神聪、环跳、水沟、阳陵泉、委中、肾俞穴等穴位。
六、出院诊断：
1、腰椎间盘突出症。
2、2型糖尿病。
3、高脂血症。
4、肩周炎。
5、高血压病。
6、乳腺腺瘤术后。
7、高尿酸血症。
8、腔隙性脑梗死。
七、出院时情况：
患者入院后，积极完善相关检查检验，给予改善脑供血，营养神经，改善骨代谢的药物治疗，经治疗现患者病情明显好转，准予出院门诊随诊。
八、治疗小结：
从中医角度分析，该病归于“腰背痛”“腰痛”“痹证”等范畴。腰痛不外乎虚实两方面，虚症因精髓亏虚而致，实证因寒、湿之邪侵袭而致。
病因病机：
1、感受寒邪，或坐卧湿地，风寒水湿之邪入侵经络，经络之气阻滞而发病；
2、跌扑闪挫，积累陈伤，筋脉、经络受损，瘀血凝滞所致；
3、后期伴有正气亏虚，肝肾不足。
九、护理要点
（一）护理评估
1.疼痛评估：VAS评分4分为中度疼痛。
2.ADL生活自理能力评估：95分轻度功能缺陷。
3.Morse跌倒评分：45分存在高度跌倒风险。
4.对腰椎间盘突出症日常护理了解不足。
（二）护理问题
1.疼痛：腰部、右下肢疼痛，VAS评分4分，与腰椎间盘髓核突出压迫脊神经根有关。
2.生活自理能力部分缺陷：如厕需要辅助。
3.有受伤的危险：Morse评分45分存在高度跌倒风险。
4.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症日常护理知识。
（三）护理措施
1、疼痛护理急性期的护理：①、卧床休息：急性期患者应绝对卧硬板床休息2~3周，减轻腰椎负担，腰部放置软垫，使肌肉放松。
②、讲解各种治疗的注意事项：提高患者对自身病情的认识，积极配合治疗与护理工作的开展，提高其依从性。
③、生理心理方面：生理方面注意对患者做好保暖措施，缓解患者的肌肉痉挛症状，促进其体内的血液流动循环。了解患者心理状态，并对其进行针对性的心理疏导，使其保持积极、乐观、稳定的心态，防止其产生消极的心理情绪，这既不利于其腰椎间盘疾病的治疗，也不利于其心理健康。
④、饮食指导：饮食宜清淡，多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果及含钙丰富的高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食生冷油腻食物。
⑤、功能锻炼：卧床期间坚持做深呼吸，多饮水，进行腰背肌功能锻炼，预防肌肉萎缩，增强脊柱稳定性，锻炼应由易到难，循序渐进，逐渐增加，避免疲劳。
缓解期的护理：①、指导患者养成坐、站、行和劳动的良好姿势：如拿拾地上物品时应避免弯腰动作，用髋、膝关节弯曲下蹲，腰背部挺直，动作要缓慢，转身时应侧身不转腰，采取合理的姿势起床站立等。
②、加强功能锻炼：患者疼痛缓解后，可逐渐增加活动量，尤其要针对性的加强患者腰背肌锻炼，促进其功能恢复，而且要做到坚持不懈，才能最终取得实效。
③、建立良好的生活方式：对患者的生活进行干预与指导，使其保持健康的作息规律，同时要教会他们如何调节自身的情绪，给予患者心理支持，让他们能够积极、愉快的面对生活与治疗。有吸烟饮酒的患者要指导其逐步戒除，注意控制饮食，不要过于油腻，以清淡易消化为主，忌生冷硬，可适当多吃大枣、羊肉、肾、肝等滋补肝肾的食物。
2.生活护理
①、根据患者病情变化，动态评估患者日常生活自理能力，根据评估结果给予必要的辅助。
②、鼓励患者完成力所能及的日常自理项目，提供必要的辅助用具，简化各项活动的步骤，合理摆放物品，便于患者取放。
③、合理安排床位及治疗护理时间，避开患者进餐、如厕的时间，尽可能为患者提供生活照顾。
④、按等级护理要求巡视，落实基础护理服务项目，为患者提供整洁舒适的修养环境。
⑤、加强对陪护人员的教育，共同协作，满足患者日常生活需求。
3.安全管理
①、根据患者病情，指导患者进行分阶段功能锻炼，改善肢体功能，提高下肢及腰背部的肌力。
②、保证环境安全，保证病室内光线适度，保持地面干燥，物品合理放置，减少患者活动区域的障碍物。
③、指导患者及陪护人员轮椅转移的方法与技巧，避免转移及转运过程中发生跌倒意外。
④、随着患者病情变化，动态评估患者跌倒高危因素及风险程度，及时对患者及家属进行相关知识宣教，提高患者及家属防护意识。
⑤、指导患者正确用药，密切观察药物不良反应，避免药物作用导致意外跌倒。
（四）健康教育
（1）专科健康教育小组成员主动为患者讲解腰椎间盘突出症日常护理注意事项，提高患者依从性。
（2）指导患者建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，避免久坐，避免腰部活动范围过大，避免过度劳累，禁止弯腰提重物、拖地等，防止腰部扭伤。注意腰部保暖、防寒、防潮。入厕时用座便器，慎用蹲便器，尽量减少腰部负担，同时增加病人舒适感。
（3）指导病人采取正确的卧、坐、立、行的劳动姿势。减少急、慢性损伤的机会。保持正确的卧、坐、立、行的姿势，坐时选择高度合适，有扶手的靠背椅、站立时尽量使腰部平坦、伸直。变换体位，避免长时间保持同一姿势。适当进行原地活动或腰背部活动。加强营养：加强营养可缓解机体组织及器官退行性变。佩戴腰围，脊髓受压的病人可佩戴腰围，直至神经压迫症状解除。
（4）导患者积极参加体育锻炼，适当的体育锻炼可以锻炼腰背肌，增加脊柱稳定性，切记活动突起突止。
（5）保持腰椎的正确姿势(腰椎前凸位)，坐姿时应选择高且有靠背的椅子卧位应选择硬板床。在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量釆取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力，注意腰部的保暖，避免受凉。
（6）患者出院时要做好健康指导，增加自我保护知识，指导患者正确下床，患者在仰卧位时不可直接坐起，要先取侧卧，两侧膝关节半屈曲，用位于上方的手抵住床板，同时用下方的肘关节将半屈曲的上身支起，然后坐起，在床边稍坐片刻，若无头晕等不适再站立行走，以减少腰部屈曲、侧屈、侧转等动作，而引起腰部疼痛或不适。同时告知患者要注意保暖，防止受凉，有条件者可多给予腰部热敷。注意行走和外出时需戴腰围，减轻腰部负荷，避免过度劳累。尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双脚下蹲腰部挺直，动作要缓。携带重物时，应尽量贴近躯干，减少对腰椎间盘的压力。
（五）护理评价
（1）患者主诉疼痛较前缓解，复评VAS评分2分。
（2）患者主动完成力所能及的日常生活项目，复评ADL评分分。
（3）患者及陪护人员能够正确采取防跌倒相关措施，具备自我防护意识，住院期间未发生意外跌倒事件。
（4）患者可以说出腰椎间盘突出症的日常护理并采取积极的预防措施。
（六）护理小结
患者为老年女性，在其护理过程中，不仅要按骨科护理常规落实腰椎间盘突出症患者的护理计划，更要注意加强对患者日常护理知识宣教，预防疾病的反复发作。该病是慢性进展型疾病，因此有效的日常生活管理对于疾病的治疗具有重要意义，对于早期患者进行日常生活管理可明显减轻患者的症状。
十、康复计划
考虑患者年龄较大，所有的康复活动最好床边进行，要求轻柔和缓为主，强度、频率较小为宜，及时与患者沟通，带动其治疗的积极性。
1、物理治疗：
①、热疗法红外线疼痛治疗来缓解疼痛不适；
②、患者居家采用水疗法，热水浴39～40℃，具有镇痛作用；
③、中频电疗来用于缓解疼痛，促进血液循环作用；
④、患者床旁采用气压式血液循环驱动来促进双下肢血液循环，避免深静脉血栓的形成。
2、运动方法：
①、关节活动训练：由于患者年事已高，腰椎间盘突出急性期卧床休息接受治疗。我们要给与患者患肢被动关节活动度的训练，帮助其更好完成关节，同时指导她进行关节主动活动，避免关节僵硬，肢体活动不利。
②、肌力训练：
考虑患者年龄和身体状况，采用简单的肢体活动，双下肢做踝泵运动，防止深静脉血栓形成，双上肢练举胳膊，握拳锻炼等，加速全身的循环。绷腿或直腿抬高等静力收缩增加肌力，循序渐进增加训练时间增加肌耐力。通过适当的应力刺激，既可以增加下肢骨密度，也可增加下肢肌力，提高患者生活质量。
③、牵张训练：
患者进行手法被动牵张，利用和缓、轻柔、低强度手法。患者也可以利用自身重力进行自我牵张。
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