1.病例摘要
患者女，76岁，58kg，主诉：近周来，轻微活动后心前区压榨性疼痛，休息数分钟或含服硝酸甘油后疼痛缓解。高血压病史10余年，型糖尿病史6年，口服酒石酸美托洛尔、降压药及降糖药进行治疗。患者在外院行冠状动脉造影，1周后行走时不慎摔倒，导致右股骨颈骨折，来我院治疗。入院时神志清楚，处于平卧位，右下肢活动障碍。
查体：体温37℃，血压（BP）/95mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）60次/min，呼吸频率（RR）1次/min。心电图（ECG）示：窦性心动过缓，HR59次/min，左心室肥厚，T波改变，Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高0.5mV。胸部X线摄影检查示：气管居中，双侧胸廓对称，左心室肥厚。冠状动脉造影示：冠状动脉左前降支狭窄80%，右冠状动脉完全闭塞，回旋支狭窄75%，对角支开口处有小斑块梗阻。
入院后，心内科医师会诊认为，患者行手术麻醉的风险极大，建议应先行冠状动脉旁路移植术，再行骨科手术；心外科医师会诊认为，患者无心外科手术适应证，应先由心内科医师进行介入治疗，再行骨科手术。心内、外科医师均认为无治疗指征。在家属强烈要求处理骨折的情况下，骨科与麻醉科医师经商量后决定，在全身麻醉下行右股骨头置换术。
.麻醉管理
.1术前评估
.1.1实际麻醉术前评估
本例患者系高龄女性，既往高血压病史10余年，糖尿病史6年。术前，活动后心前区压榨性疼痛，休息数分钟后疼痛缓解，属较典型的冠心病心绞痛症状。患者长期患有高血压和糖尿病，很容易合并冠状动脉病变。本例患者的冠心病症状属不稳定型心绞痛，行冠状动脉血管造影，证实为冠心病，且合并多支冠状动脉血管病变，病变程度严重。围术期风险较大，麻醉处理难度极大，随时存在发生心脏意外的可能。
.1.术前评估分析
.1..1不稳定型心绞痛的定义及分型
不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）是指介于稳定型心绞痛（stableanginapectoris,SAP）和急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）之间的一组临床心绞痛综合征。不稳定型心绞痛是一种常见而且严重的心肌缺血症候群。根据临床表现，本例患者属恶化劳力性心绞痛，即病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，疼痛持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，加拿大心血管病学会劳力性心绞痛分级标准（CCSCⅠ~Ⅳ）加重1级以上且至少达到Ⅲ级，含服硝酸甘油缓解心绞痛症状的作用减弱，病程在个月之内[1]。
.1..不稳定型心绞痛的危险度分级
根据年出版的最新不稳定型心绞痛Braunwald分级（表）[]，本例患者应属ⅢA级。
.1..3围术期心血管危险因素评估
根据00年Eagle等[3]制定的美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）围术期心血管危险性（心肌梗死、心功能衰竭或死亡）评估指南，本例患者术前有明显不稳定型心绞痛症状，其围术期心血管危险因素分级应属高危，围术期心脏事件发生率为10%~15%，其中心源性死亡风险5%。
.1..4术中风险
术中麻醉药物作用造成的血压波动、冠状动脉灌注压降低，或麻醉过浅引起的心率增加、心肌耗氧量增加等，可导致患者发生急性心肌缺血事件；术中大出血、血红蛋白下降可导致机体氧供需失衡；内环境紊乱可导致严重心律失常等。
骨科手术中可能存在的风险为，填充骨粘合剂和嵌入股骨假体后，出现显著低血压，导致心搏骤停甚至死亡。骨科手术中，患者常发生深静脉血栓，而且肺栓塞是造成术后死亡的主要原因。全髋关节置换术后，患者近端血管（股静脉和股动脉）栓塞发生率为10%~0%，很容易导致肺栓塞。长骨骨折的患者还可能出现不同程度的肺功能障碍，临床上出现明显脂肪栓塞的患者占10%~15%[4]。
.术中管理
..1术前用药
术前患者由于紧张，血压上升，心率增快，心肌耗氧量增加，很容易发生急性心肌缺血，严重者可发生心肌梗死，因此对患者的术前用药非常重要。应常规使用镇静药，用药剂量应偏大，使患者完全处于镇静状态，心率血压乘积小于1。术前1h予肌肉注射吗啡0.mg/kg+东莨菪碱0.3mg。在患者胸部心前区应用硝酸甘油软膏或贴剂可改善心肌供血。对于本例患者，在病房即开始静脉注射硝酸甘油0.mg·kg-1·h-1。
..麻醉前准备
患者进入手术室前，麻醉医师应做好进行麻醉的一切准备工作，除麻醉机、气管插管用具和监测仪等准备完善外，也应准备好急救药品，如将阿托品0.1mg/mL、多巴胺1mg/mL抽入注射器内，去氧肾上腺素1mg注入50mL生理盐水中稀释后备用。
..3麻醉诱导和维持
..3.1麻醉诱导
入手术室后，监测患者心电图和脉搏血氧饱和度。给予面罩吸氧，开放1条外周静脉，在局部浸润麻醉下穿刺桡动脉测血压，并在连续监测有创血压下进行麻醉诱导。麻醉诱导药物为：咪达唑仑0.15mg/kg，维库溴铵0.mg/kg和芬太尼5μg/kg。患者入睡后给予面罩加压通气，肌肉松弛后明视下行气管内插管，连接麻醉机进行辅助通气。麻醉诱导后血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）70~80次/min，脑电双频指数（BIS）45，心电图S-T形态正常，穿刺右颈内静脉测中心静脉压（CVP）为5mmHg。
..3.麻醉维持
对于冠心病患者，七氟烷吸入麻醉较静脉麻醉更具有优势[5]，所以本例患者术中采用静吸复合麻醉。术中持续静脉注射丙泊酚~4mg·kg-1·h-1，间断注射肌肉松弛药。麻醉深度不够时，间断吸入0.5%~1.0%七氟烷，维持BIS值在40~60之间。为增强镇痛效果，术中共静脉注射芬太尼3次，每次0.mg。
..4术中事件及麻醉管理分析
..4.1术中急性心肌缺血
手术开始30min时，患者HR由70次/min上升到次/min，BP为10/75mmHg，心电图显示S-T段显著抬高约0.8mV，排除麻醉过浅（BIS值50）。为防止心肌缺血，立即静脉注射艾司洛尔0.4mg/kg，同时加快硝酸甘油注入速度。约5min后，HR下降至80次/min，BP为/70mmHg，S-T段恢复至正常。为防止心肌缺血，除维持血流动力学平稳外，在麻醉诱导后立即穿刺右颈内静脉，通过中心静脉注射硝酸甘油0.3~0.8μg·kg-1·min-1，也具有十分积极的作用。
..4.术中低血压
手术进行10min时，BP由/85mmHg快速降至/60mmHg，处理措施为，考虑麻醉过深，因本例患者BIS值为50，故可排除。术中出现低血压的原因为血容量不足（CVP为5~6mmHg）和心脏功能差，处理措施为快速补液（乳酸钠林格液mL），泵注多巴胺5μg·kg-1·min-1。
..4.3补钾及纠正酸碱失衡
患者受伤后处于疼痛和焦虑中，正常进食受影响，机体处于负平衡状态。本例患者除中心静脉压低、血容量不足外，查血气示：血钾3.1mEq/L，碱剩余（BE）-5mmol/L。术中补充血容量的同时给予持续输注6‰氯化钾溶液，并持续静脉推注1%碳酸氢钠50mL次。手术结束时各项指标恢复至正常水平。
..5术中麻醉管理实践总结
本例患者术前患严重冠状动脉狭窄，研究表明,对冠心病患者行非心脏手术，可不同程度地加重心肌损伤[6]，因此在麻醉期间维持血流动力学稳定十分重要。麻醉诱导、气管内插管和外科手术刺激，引起机体应激反应，诱发血压一过性升高，心率加快，增加心肌耗氧。对于冠心病患者，血压升高可影响心肌供血、供氧，从而导致心肌缺血、损伤以及坏死而加重病情。因此对于本例患者，术中采用BIS监测、维持合适的麻醉深度，维持心脏氧供需平衡，保证心肌氧供，减少心肌氧耗，并且注意内环境平衡，明显提高了患者接受麻醉的安全性。
.3术后管理
.3.1实际术后管理与术后管理分析
.3.本例患者术后管理实践总结
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