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医院建设管理创新大会技术演讲
[演讲议题]
医院洁净手术部的建设与维护
演讲嘉宾：钟秀玲
医院特聘专家
演讲干货
1SSI理论基础及相关流行病学情况
据估计有高达60%的SSI可通过循证医学指南操作进行避免；
SSI在住院患者所有HAI中占20%；
每例SSI的发生与大约7-11天术后额外住院日有关；
SSI患者相较没有发生SSI的患者而言，死亡风险高出2-11倍
其中，发生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；
SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。
据估计，SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$亿
2手术部位感染控制的最新建议
手术室空气中的微生物可成为导致手术部位感染致病菌的重要来源。
高效空气过滤器(HEPA)可提供最好的环境（SDC-9）。
在手术室限制人员走动和闲谈是降低空气中细菌数量的必要措施。
手术衣的透印作用、尤其是袖子和腹部区域，也是一个常被忽略的可能导致污染的原因
手术部位感染控制的最新建议降低手术室环境污染：
空气管理、环境表面清洁、灭菌技术、
外科手术小组成员的活动、
外科手术衣、铺单、无菌技术等做了极好诠释，必须严格遵守这些原则和方法。
手术部位感染防控最新建议措施结论：
遵循手术部位感染防控指南可以显著降低手术切口感染，达到预期的目标：
清洁手术小于0.5%，
清洁--污染手术小于1%，
污染手术小于2%。
并使手术费用降低到目前的1/2费用。
WHO调查
据世界卫生组织调查，手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发生率呈正相关，浮游菌总数达-cfu/m3时，则感染率明显增高；若降至cfu/m3以下，则感染的危险性就大为降低。
颗粒污染物控制的必要性
大量研究的证据表明，手术过程中因手术操作进入患者腹腔和伤口的细微异物颗粒与术后腹腔内肉芽肿及腹膜结节的生成有密切联系。
Tinker等人曾利用动物实验较为详细地描述了大鼠腹腔内引入细微异物颗粒后肉芽肿的形成过程：异物颗粒植入24h后，显微镜下检测就发现所植入异物颗粒漂浮于水肿液中并伴有多核白细胞出现；5d后，大量的纤维蛋白及多核白细胞出现，并被颗粒组织所包绕；9d后，巨细胞出现，吞噬异物颗粒后的肉芽肿非干酪化病灶形成，13d后间质性纤维化出现。
年-年间，医院医院曾接受腹部手术的超过例患者进行临床调研。结果表明，约有25%的患者在手术缝合处发现了肉芽肿，而上次腹部手术人员采用有粉手套的39例病患中，约5%在腹腔内发现了淀粉样肉芽肿。相关医疗记录显示，缝合处发现肉芽肿的患者不得不再次接受手术治疗。
大量研究证实，腹腔内异物颗粒的存在可导致手术后肉芽肿及粘连发病率显著上升。在大型骨科手术如全髋关节置换术中仍有13%的患者在术后出现了植入假体周围骨质溶解与异物颗粒导致的肉芽肿特征并充满异物颗粒巨细胞。
用空气净化技术进行过程控制
采用空气净化技术进行过程控制：以过滤手段和气流技术为核心的净化空调系统，实现过程控制，既能除菌又能除尘，无副作用，保持室内净化把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室称之为洁净手术室；
强调主体环境与相关环境都要受控
强调主体环境与相关环境都要受控，如前室、走廊、人的更衣、行走等活动等都处在受控状态（ISO洁净室与相关受控环境标准年）称为全面控制；
关键点控制
关键点控制：为更有效，节能，采用局部净化，，确实保证手术间送风的洁净、无菌、无尘并且采用合理的气流组织形式，集中布置送风过滤器覆盖手术区域的置换通风模式，上送下回，把握气流方向
忽略相关受控环境的控制
导致二次污染！
盲目追高净化级别，认为有了空气净化就可以高枕无忧了，忽略运行中的管理控制,手术室环境人员的服饰材料、卫生工具及方式等相关条件控制，
“清洁卫生更安全”这一基础而重要的内容被忽略，
对室内的温湿度调节不及时或控制失败，
手术器械的清洗消毒灭菌等问题导致感染风险！
手术室内空调回风口的棉尘
手术室空调过滤网上的棉尘
3洁净手术部卫生学要求
GB-
1
洁净手术部卫生学要求洁净手术部功能布局应合理、符合手术无菌技术的原则，并应做到联系便捷、洁污分明。
［技术要点］
1.目的
洁净手术部卫生学要求，主要是防止和控制手术部使用环境不被理化、生物等有害因子污染，避免此类致病、致命性人体危害，以满足手术无菌技术要求。
2.原则
①功能布局上做到联系便捷，避免交叉感染；手术部宜与病理科、输血科、ICU病房相毗邻，并有快捷专门通道联系。
②流程上要做到洁污分明，在布置上、流程上给出规划。洁污分明是一切路线、操作都是明确的、可行的，符合无菌操作流程，但不等同于截然分开的“分流”（有隔离要求的除外）。
③操作上要做到符合无菌操作要求。
3.措施
不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的地巾、抹布应采用微纤维材料不易掉纤维的织物材料，易清洗消毒,消毒方法宜采用湿热法，90OC,1-5min;
手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂如氧化剂(二氧化氯、过氧化氢，过氧乙酸等)，定期对消毒剂的有效性进行评价，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。
★
医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范
WS/T-
清洁与消毒原则
环境和物体表面清洁擦拭应规范、有效清洁，杜绝清洁盲区(点)；严禁将使用(污染)后的抹布、地巾(拖把)“二次浸泡”至清洁/消毒溶液中。
清洁方式与工具
推荐采用微细纤维材料的抹布和拖把头，推荐扁平脱卸式拖把；不宜使用传统固定式拖把。
推荐采用洗地吸干机对大面积地面实行清洁卫生。
推荐对复用的洁具（如，抹布、拖把头等）采取机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用。
热力型清洗-消毒机
具有清洗消毒功能的自动清洗织物设备。热力型清洗-消毒机应具备达到A0=的消毒能力。
环境表面的清洁和消毒
1.在手术中，当仪器或环境表面有明显可见的血液或体液的污染时，在下一次手术前，应使用EPA医院消毒剂进行清洁。类型ⅠB★
2.在施行污染的手术后，不需要特殊的清洁或关闭手术室。类型ⅠB
3.为预防感染,不要在手术室或手术间门口放置未干的席垫。类型ⅠB
4.在每天的最后一次手术后，用EPA医院消毒剂对手术室的地板进行湿真空处理。类型Ⅱ
手术室的环境
必须减少经空气传播的细菌，保持环境表面清洁：
每天清晨在手术前清洁所有的水平表面
手术之间清洁所有的水平表面和所有的手术物品（桌子、桶）
每天手术结束时，用环保型的消毒清洁剂彻底消毒手术室
每周一次彻底清洁手术室所有的房间
无菌区使用的所有物品必须是无菌的
无菌巾必须铺在病人身上和无菌手术区不得移动和避免触动（双面胶固定)
手术感染控制软器械应阻水、阻菌、透气、不脱尘、去静电等功能，可穿戴、可折叠，起到双向防护的预期目的。
2
洁净手术部规模洁净手术部设置洁净医院类型、床位数和年手术例量核定。
［技术要点］
1.医院类型、级别和需求去考虑洁净手术室间数和级别。
手术室间数按外科系统床位数确定时，按1:20~25的比例计算，即每20床~25床设1间手术室。也可按以下方式计算：
A=B×/(T×W×N)
式中
A：手术室数量；
B：需要手术病人的总床位数；
T：平均住院天数；
W：手术室全年工作日；
N：平均每个手术室每日手术台数。
2.不是每一级手术室都要有，医院性质、规模、能力、财力等综合考虑确定。
3.不是Ⅰ级手术室间数越多越好，按《医院洁净手术部建设标准》（），医院的Ⅰ级手术室数量“不应超过洁净手术室总间数的15%”，低级别的医院按此次修订后“规范”对“参考手术”范围，也不是都需要建Ⅰ级手术室。
医院也应符合上述原则，只是当需建Ⅰ级手术室时，比例数不受15%的限制。
4.不是都要建负压手术室，应根据需要与可能确定。
5.不是手术部规模越大、手术间越多越好，要能充分利用每间手术间，实现最大效率的周转利用和发展的需要，降低成本。
洁净手术室的空气质量控制
过程控制：以过滤手段和气流技术为核心的净化空调系统，实现过程控制，既能除菌又能除尘，无副作用，保持室内净化；
全面控制：强调主体环境与相关环境都要受控，如前室、走廊、人的更衣、服饰、清洁工具、方法、行走等活动都处在受控状态（ISO洁净室与相关受控环境标准年）；
关键点控制：为更有效，节能，采用局部净化，上送下回，把握气流方向保证手术部位无菌、无尘；
3
洁净手术部功能平面护士站宜设于主入口。
［技术要点］
1.手术部护士站宜设在主入口换车区洁净与非洁净区结合部。
2.为便于对进出人员和手术部内工作安排等进行管理，应有物流传输、数据信息点等设施。
3.力求做到能在护士站进行全方位观察，便于和各方联系，同时护士站也是手术部的“门脸”。
洁净手术部的布局模式
独立单元式：每个手术室都有独立的前辅间：如麻醉准备间、外科手消毒间、无菌物品准备间、污物回收处理间等
优点：医护通道与病人通道分开，污物与无菌物品分开，做的洁污分明，没有交叉。
缺点：占用的开间比较大，医院手术室，内地较少。
医院手术室布局
单通道式：手术室不开后门，手术后的污物就地打包密闭转运，不污染洁净走廊。手术器械打包到手术部的清洗消毒间处理后污梯转运CSSD。
洁污分明管理，不交叉污染。
优点：节约使用空间和运营成本。
单面供应式：旧楼改造，单面手术室，对面辅房，有的单通道有的双通道。
外廊回收式（多通道式）：手术部分为洁净走廊（医护患，无菌物品通道）和清洁走廊（污物通道）手术室开后门，手术后的污物、手术器械后门转运，器械在手术部的清洗消毒间处理后打包污梯转运CSSD。
缺点：易造成手术室交叉污染。洁污不分明。占地面积大，空间浪费大，耗能。
4
洁净手术部医疗流程无菌物品应在供应中心消毒后，通过密闭转运或专用洁净通道进入洁净区，并应在洁净区无菌储存，应按需要运入手术室。（中央岛--医院手术室）
手术使用后物品进出流程应符合下列规定：
1.可复用器械应在消毒供应中心密闭式回收，并应在去污区进行清点、分类，清洗、消毒、干燥，检查和包装，灭菌后的复用器械应送入无菌储存间，并应按要求送入手术部。
2.可复用手术室感染控制器械密闭式回收消毒供应中心进行清洗、消毒，检查、包装和灭菌处理，灭菌后送入无菌储存间，并应按要求送回手术部。
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