撰文/绘图：江一
编辑：聂聪
上联：腰突狭窄平山病
下联：减压融合内固定
横批：見てない
对大多数被分到脊柱组的实习同学来说，“手术”这个词只存在于每天早上的交班中，因为早在见习的时候我们都被学长学姐教育过：“别去手术室啦，脊柱的手术什么都看不见。”当你开心地跑到手术室准备围观一台手术的时候，只会发现，除了开头摆体位和皮肤切口可以看到以外，就只能看到在小而深的切口里老师拿着各种器械敲来敲去，时不时地上来一个C臂机，然后人呼啦一下出去，再呼啦一下进来，这个重复数次以后，就彻底不知道手术到底在干嘛了（学姐诚不我欺~）。但是实习阶段总归会对手术有一些好奇，在蒙圈了五六次之后，笔者决定制订一份简易到不能再简易的“围观脊柱手术不完全指南”，请仔细阅读“使用范围”、“注意事项”后愉悦地食用~
适用范围：
1仅限于非骨科方向、对手术有一定兴趣的实习生使用。
2内容仅涉及颈椎、胸椎、腰椎后路减压融合内固定手术。
注意事项：
1本指南以腰椎后路减压融合内固定为例。
2本指南参考常规手术过程及脊柱手术图谱制定。
3作者不能保证本指南的完整性及绝对正确性，仅能为手术围观过程提供参考。
4作者对本指南有最终解释权。
总而言之，目的就是希望大家围观手术时稍微了解一下台上到底发生了什么，整个围观过程不那么一头雾水就好啦~
じゃ、始まるよ?
解剖复习首先复习一下椎体的解剖（Figure1-6）：
Figure1腰椎上面观
Figure2腰椎后面观
Figure3腰椎侧面观
Figure4椎间盘
Figure5黄韧带
Figure6椎体连接
手术过程1.体位：
腰椎后路手术可以采用如图的胸膝位（Figure7），几个要点：1）颈椎处于中立位避免劳损；2）注意保护腋神经不受压迫和牵拉；3）腹部悬空；4）髋关节和膝关节屈曲90°，保证体位稳定。
Figure7胸膝卧位（图片来源:Howard.S.An.等《脊柱外科手术图谱》第２页）
2.切口：
根据症状体征及影像学表现确定手术节段，细针定位确定位置（需要C臂机，注意及时出手术室），根据节段采取相应位置和长度的切口。
3.暴露
切开皮肤及皮下组织，剥离棘突旁肌肉（以腰椎棘突为起点的肌肉有背阔肌及竖脊肌）（Figure8）。
Figure8剥离棘突旁肌肉
4.定位
剥离肌肉后，椎体的棘突、椎板、关节突均被暴露，在“人字脊”处（椎板上的一个部位，详见Figure9）向椎弓根内打入定位针（Figure9-10），老师在术野铺上小单，C臂机Duang地被移过来，这时候你应该迅猛地和大家一起窜出手术室。手术室门再次打开时，和大家一起回到手术室里，此时可以看到屏幕上显示定位针的定位情况。
Figure9定位针进针点
Figure10定位针打在椎弓根内
5.固定螺钉
拔出定位针，打入椎弓根螺钉，然后又会有C臂机Duang地移过来，以便确定钉子的位置。椎弓根螺钉看起来是一根戴着U形帽子的螺钉（Figure11），U形部分是可以活动的，与之后的操作步骤有关。
Figure11椎弓根螺钉(图片来源：谷歌图片搜索)
6.减压
用咬骨钳咬下上下椎体的部分椎板及部分关节突（咬下的所有骨头都被小心地收集起来）（Figure12），显露黄韧带，切除部分黄韧带（通常可以看到黄韧带是增厚的，这也是引起椎管狭窄的原因之一），就可以看见下方泛着淡淡银光的神经根（Figure13）。小心地进行椎管内探查，有可能发现凸出、突出或脱出的（咳咳，我不是故意的）椎间盘。老师拿手术刀的时候通常是切开纤维环，然后就看到髓核像棉花一样被拖出来（Figure14）。切除椎间盘（前方纤维环保留），刮除终板软骨（Figure15），用撑开器撑开椎间隙（通常从10号开始，用到13-14号）（Figure16）。
Figure12咬除部分椎板
Figure13咬除黄韧带，暴露神经根
Figure14摘除髓核
Figure15刮除终板软骨
Figure16用撑开器撑开椎间隙
7.融合
不知从什么时候开始洗手护士旁边多了一位凿骨头的老师，刚才收集的骨头作为植骨的材料被放在一个弯盘里切切切，备好的碎骨一部分放在弯盘里，一部分被填进cage中。逐步撑开椎间隙后，放在弯盘里的碎骨被填进椎间隙中（通过一个小漏斗），随后cage也会被塞进椎间隙，保持椎间隙的高度（Figure17）。
Figure17植骨及塞入cage
8.内固定
之前说过椎弓根螺钉顶上有一枚U形帽子，事先准备好的固定棒刚好可以卡进U形槽内。两边的固定棒放好以后，再旋紧螺母固定牢固，内固定就完成了（Figure18）。当然这是建立在手术节段较少，椎体后结构（棘突等）没有被破坏的情况下的，如果椎体的后结构被破坏，可能还要用到横连接（Figure19）。
Figure18内固定
Figure19横连接（图片来源：谷歌图片搜索）
9.缝合
除了皮肤切口以外，可以清楚看到的大概就是缝合了，所以，直接观赏好了~最重要的就是深筋膜关紧，这一步也是个力气活。一般颈腰椎后路的手术都采取皮内缝合的方式，省去了拆线的麻烦。
注：本文部分图片临摹自第二版《系统解剖学》及《脊柱外科手术图谱》。
后记笔者非常喜欢围观手术，也常常思考实习时围观手术的目的是什么。个人认为，除了满足好奇心以外，最大的目的就是通过手术复习解剖内容，而不是搞清楚这个手术的每个步骤是什么。局解课上是大刀阔斧地剥肌肉、剪筋膜，以求最大程度暴露解剖结构，而手术目的是解除病灶，采取的入路、暴露的结构都与局解课有着天壤之别，这就为我们观看手术带来了很大困扰。然而手术过程紧张严谨，总是在一旁提问很有可能干扰老师们的手术进程，而且说句实话，假使老师真的在台上给你讲解清楚每一个结构是什么，出了手术室还是觉得讲解留在了病人身上而不是脑子里，再看下一台相似的手术，能记得一半已经很不错了。最好的办法还是在观看手术之前及之后都看一下解剖内容（临床手术图谱可能更好，但是复习学过的内容已经很不容易了），尽量在脑子里构建三维图像，也就是无论从哪个角度进去都能知道重要解剖结构之间的相对位置，如果能做到这一点，围观手术将会是一个相当愉快的过程，因为不论是开放、腔镜还是机器人，无论要用到多少奇怪的器械，手术还是建立在解剖的基础之上的。另外，如果真的找到了脑内3D建模的方法，很想打开你的脑子看一看哟~
而至于为什么已经有详尽的手术图谱还要花这么长时间把图片临摹下来，这只是单纯地怀念一下青春而已。几年前刚学解剖的时候，也曾经满怀期待地开了一本速写准备把书上所有图片临摹一遍（自然没有完成），至今下笔，仍然可以感受到当时心无旁骛的状态。这种抱着骨头画画的经历，也算是医学生们的独家记忆了吧！
鞠躬感谢华山骨科张帆学长、郑超君老师对本文的指导和修改～～～
最后是福利时刻！
截至8月23日20时的前五位评论者可以获得手绘书签或卡片一枚！内容为本文出现的图片原稿。
非常希望各位读者对本文及医麟集提出宝贵的意见和建议！
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