来源：医院骨科姜建元
随着脊柱微创理念与技术的不断发展，微创腰椎融合技术逐渐成为脊柱外科领域的临床热点和学术讨论焦点。微创腰椎融合技术包括多种操作入路的微创术式：前路微创腰椎体间融合术（MIS-ALIF）、后方入路微创腰椎体间融合术（MIS-PLIF、MIS-TLIF）、侧方入路微创腰椎椎体间融合术（D/XLIF）、经骶前入路的轴向微创椎间融合术（AxiaLIF），以及近年来逐渐兴起的腰椎斜向微创椎体间融合术（OLIF）、经皮内镜辅助下腰椎微创融合技术（EndoLIF）等。虽然各种微创腰椎融合术式具有目标一致的靶向操作区域（椎间隙），但不同技术的操作入路涉及解剖层次迥异，很大程度上决定了手术操作的安全性。因此，从解剖学角度进行论证、分析各种微创腰椎融合术式，不仅可以提升我们对各种技术的综合认识，也可以在一定程度上预测各种微创腰椎融合技术的发展、演变和兴衰。最早临床应用的MIS-ALIF技术，意在减小传统ALIF的手术损伤。但由于腰椎前方存在较为复杂的血管变异和神经丛分布，MIS-ALIF无法有效的降低大血管和神经丛损伤，现有文献综述证实小切口ALIF和腹腔镜辅助ALIF造成血管损伤的发生率与开放手术相当。
近年来，MIS-ALIF技术的研究热度和临床应用均呈下降趋势。而绝大多数脊柱外科医师对腰椎后路的解剖层次更为熟悉，故MIS-TLIF等后方入路微创腰椎融合技术更容易被接受，该类技术显著减少了后方肌肉等软组织剥离，减轻了术后疼痛，加快了术后恢复，获得了较好的临床效果，近年来获得了迅速发展并日趋成熟。但传统TLIF手术操作过程中上位神经根存在一定的损伤风险，我们根据过去十余年对国人腰椎应用解剖学的综合研究，将传统TLIF手术操作区域适当内移、切除部分椎板而提出的微创改良TLIF技术可以有效的降低神经根损伤发生率，并可进一步提高临床减压效果，对于需要进行椎管直接减压的腰椎疾病患者，微创改良TLIF技术可能是较为理想的选择。
而年Cragg等首次报道的AxiaLIF技术以避免前/后路手术的神经血管和肌肉损伤为主要理论优势，但由于骶前轴向入路操作空间有限、局部血管的高变异率，以及椎间隙处理相对不足等因素导致其总体并发症发生率高达20%，包括假关节形成、骶骨骨折、骨盆血肿、直肠穿孔等。
近年来AxiaLIF的临床热度逐渐下降。而D/XLIF等侧方微创融合技术保留了腰椎前后维持节段稳定的韧带结构。与前路手术相比，该技术既能进入椎体前方又可避免对椎管内结构的扰动，可以避免手术引起的肠粘连等并发症；与后路手术而相比，该术式显著减少对后方韧带及骨性结构的破坏和神经结构的牵拉。然而由于腰椎侧方血管神经结构的存在，劈分腰大肌时可能造成邻近的腰丛、交感干等重要结构损伤。Silvestre等提出的OLIF技术类似于之前Mayer报道的前方斜向入路，与D/XLIF相比，OLIF可以有效降低腰大肌和神经结构损伤，而且可在同一切口下，通过“滑动窗”方式完成多节段手术操作。
综合而言，OLIF技术具有相对较好的操作安全性，对无需进行椎管减压的腰椎疾病患者，现阶段不失为一种较为良好的微创术式。
Jacquot等在腰椎后外侧经皮内镜椎间盘切除技术的基础上提出的EndoLIF技术，由于经皮内镜手术本身的局限性，以及入路解剖结构的限制，目前远未达到成熟阶段，且现有的少量文献报道病例数量均较为有限，在远期并发症和临床疗效尚未完全明确的情况下，需要审慎的对待该项技术。
综上所述，过去的二十年中微创腰椎融合技术得到了迅猛发展，并呈现出一定的变迁趋势：前方入路→后方入路→侧方入路。理性面对各种微创腰椎融合新技术，从解剖学角度论证其在国人个体的操作可行性与安全性具有极为重要的临床意义。根据我们既往十余年针对国人腰椎应用解剖学的综合研究，结合现有文献结论，我们认为对于需要进行椎管直接减压的患者建议采用改良MIS-TLIF手术；而对于无需腰椎管直接减压的患者可考虑采用OLIF技术。作者简介姜建元，主任医师，教授，博士研究生导师;目前担任：医院骨科主任，复旦大学脊柱外科中心副主任，华山(国际)应用解剖研究与培训中心主任，复旦大学脊柱应用解剖实验室主任，复旦大学教学指导委员会委员。
同时兼任：中华医学会骨科学分会常务委员、中国医师协会骨科医师分会常务委员、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会常务委员、中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会常务委员、上海市医学会骨科专科分会候任主任委员、中华医学会骨科学分会微创学组副组长、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专业委员会主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组副主任委员、中国医师协会住院医师规范化培训骨科专业委员会副主任委员及教程工作组组长、中国医促会骨科分会脊柱学组副主任委员等。
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