作者：王华锋，刘恒旸，王静成，江苏省扬州市，医院骨科
来源：中华创伤骨科杂志
外科大手术患者围手术期处于贫血状态是非常普遍的现象，而贫血患者接受异体输血的几率则大大增加。有研究表明，术前处于贫血状态或接受异体输血均可增加围手术期并发症的发生率，如增加术后感染率、延长住院时间和增加死亡率等。年，一项针对英格兰北部输血情况的统计显示，外科大手术患者占所有输血量的41％，其中骨科大手术患者[全髋关节置换手术(THR)或全膝关节置换术(TKA)和髋部骨折手术]占输血量的8％，在所有外科手术患者中占主导地位。因此，当前就骨科大手术围手术期贫血状况的早期发现、评估和纠正，以及旨在减少异体输血的围手术期血液管理措施越来越被重视。
流行病学研究
年，Spahn系统评价了19篇涉及骨科大手术围手术期贫血流行病学横断面队列研究的文献，共纳入了例THR、TKA和例髋部骨折手术患者。关节置换时患者平均年龄为68.5岁，髋部骨折手术时平均为79.1岁；关节置换术患者血红蛋白量从术前13.6g／dL降至术后10.6g／dL，而髋部骨折手术患者血红蛋白从术前12.5g／dL降至术后8.2g／dL。根据不同的诊断标准，关节置换术患者术前和术后的贫血发生率分别为24％和5l％，而髋部骨折患者术前和术后分别为44％和87％；关节置换术中出血量为mL。术后接受异体输血的比率在关节置换术和髋部骨折手术分别为45％(10％～60％)和44％(34％～69％)，其中THR和TKA接受异体输血的比例分别为46％(1O％～92％)和44％(9％～84％)。导致骨科大手术患者围手术期处于贫血状态及继而增加异体输血几率的原因无外乎是患者自身身体情况和手术相关因素等。鞠洪斌等调查研究显示，年龄、性别、血压、体质量指数及手术入路等单一个因素对THR术中和术后输血率的影响无显著差异。但当两个或更多的因素共同存在时，输血率则明显增加。另外，在很多情况下，术中和术后统计失血量并不多，但患者术后血红蛋白量下降较为明显，与观测到的显性失血量明显不符，这就是当前临床工作中未获得普遍重视的隐性失血(hiddenbloodloss)。导致隐形失血的原因和计算方式目前尚存有争议，但临床实践中应该充分重视的观点则越来越被接受。
贫血状态与患者预后关系
1．与运动能力的关系：患者术后的贫血状态被认为可延缓术后康复锻炼进程，降低运动能力。一项纳入连续收治的例髋部骨折患者的前瞻性研究发现，术后前3d的贫血状态(血红蛋白10g／dL)降低了术后早期运动功能。贫血与术后前3d的行走能力降低明显相关，且被认为是术后第3天患者无法行走的独立危险因素。这与之前的一项纳入例患者的回顾性队列研究l8结果相符，其发现术后低水平血红蛋白量与患者出院时步行距离较短独立相关。但也有学者持不同看法，一项针对例髋部骨折患者的前瞻性研究发现，尽管术后3、6、12个月时非贫血患者的日间活动能力和基本的生活状态较贫血患者好，但这种差异并无统计学意义。
2．与术后感染的关系：首先，围手术期贫血状态降低了患者机体性能，使得感染发生率增加。再者，贫血患者接受异体输血的几率明显加大，使得血源性感染的风险亦大大增加。一项针对择期行THR的前瞻性研究，人院时处于贫血状态的患者术后尿道感染发生率为28％，而非贫血状态患者为14％，两者差异有统计学意义；而贫血患者的呼吸道感染发生率也明显增加。
3．与住院时间的关系：许多研究证实，围手术期贫血状态可明显延长患者住院时间。无论是入院时贫血还是术后贫血，均明显延长住院时间。Foss等研究发现，贫血患者与非贫血患者平均住院时间分别为13d和8d，差异有统计学意义。
4．与死亡率的关系：研究发现术前贫血和术后贫血均显著增加术后死亡率。髋部骨折术后30d死亡率在贫血患者中为13％，而非贫血患者为6％，两组差异有统计学意义。另一项研究还发现，严重贫血患者(血红蛋白量10g／dL)出院后6个月和12个月的死亡率是轻度贫血患者(男性血红蛋白量为10.0～11.9g／dL；女性为10.0～12.9g／dL)的5倍。
5．与生活质量的关系：有研究发现，THR后出院时的血红蛋白水平与术后2个月时的QoL评分存在正相关。然而，另一项研究却发现，术后56d时血红蛋白水平与QoL评分没有证据显示这种关联。
围手术期血液管理措施
由于血液资源的宝贵和有限，加之异体输血可能带来的潜在风险，因此，旨在改善患者预后和减少异体输血的围手术期血液管理越来越被重视。
1．术前铁剂补充与重组人促红细胞生成素(rhEPO)的使用：有研究发现，术前铁剂补充可以减少异体输血的比例，也显著减少术后感染的发生率，然而平均住院时间和术后30d死亡率差异却无统计学意义。值得注意的是，补充铁剂可能并发胃肠道的不良反应及过度的补铁引起的铁剂中毒反应。EPO是一种由机体肾脏分泌的激素，当体内氧分压过低时其分泌量增加，如果体内的铁元素储备充分则能刺激血红蛋白生成。因此，在使用EPO时一定要与铁制剂合用。EPO使用7d后和28d后可分别产生相当于约1U和5U红细胞的血量，因此，Kourtzis等建议如预计需要35U的血量，使用EPO且与手术间隔3～4周。目前常用的用法是术前21、14、7d和手术当天按IU／kg皮下注射；如术前时间不足3周，可从术前10d至术后4d，每天IU／kg皮下注射。EPO的有效性已经得到不少的临床试验证实。一项临床观察结果显示，EPO能使术前贫血的人工关节置换患者的异体输血率从56．1％降至16．4％。EPO促红细胞生成作用不受年龄、性别影响，手术和EPO治疗不影响内源性EPO对贫血的反应以及促红细胞生成作用。对于EPO的具体应用指征目前尚无统一标准，Lee等提出患者术前血红蛋白量为-g／L是EPO的应用指征。临床应用EPO主要存在费用较高、潜在的高凝倾向可能引发术后深静脉血栓形成(DVT)，以及在癌症患者中使用可能导致猝死等不足。鉴于此，对于存在高危因素的患者应谨慎使用EPO。
2．术前自体血储存(PAD)：PAD在一定程度上可以减少异体输血率和因异体输血引起的相关并发症等。同时由于患者血液得到一定程度的稀释，有助于刺激骨髓加速生成红细胞。一般来说，术前14d～2d采集自体血—mL，但当患者贫血(血红蛋白13g／dL)时不宜选择这一方法。一些研究比较了PAD与非PAD的异体输血率，发现术前采用了PAD，术后异体输血率从58％～91％降至3％一18％。而术前储存4u血量的措施并不优于储存2U。然而，鲜有文献报道PAD可以改善患者预后(如降低感染率、缩短住院时间、降低死亡率及提高生活质量等)。另外，PAD亦有术前准备时间长、血液贮存成本高、储存过程中存在潜在污染危险及过度采血或采血不足等问题。特别是过度采血或采血不足是目前常见现象。有统计结果表明45％的术前预存血没有回输而被废弃。同时，6％一21％的患者虽然术前预储存自体血，但仍需要输异体血。而术前过度采血后造成的贫血状态则不利于患者术中和术后良好状态的维持，可能还会增加异体血的输入量。另外，患者住院时间的不确定性，储血时间超过2周导致自体血携氧能力下降等因素均可造成这一方法未被广泛接受和使用。
3．急性等容量血液稀释(ANH)：Segal等通过Meta分析证实了这一方法的有效性。但需要注意的是，该方法的有效性取决于术前所采集的全血量以及患者能够耐受血液稀释状态下缺氧的程度；长时间的血液稀释造成的缺氧状态能够对患者造成较大威胁。因此，临床上使用该方法时需权衡利弊。
4．术中药物干预：①氨甲环酸：氨甲环酸可阻断纤溶酶原激活物对纤溶酶原的激活，大剂量可直接抑制纤溶酶活性，同时也减弱了纤溶酶对血小板膜受体GPIB的作用。许多学者肯定了氨甲环酸的疗效和安全性。Lozano等在对例行TKA患者的回顾性研究中发现，氨甲环酸在明显减少输血量的同时，不增加DVT的风险。张阳等通过Meta分析也得出静脉注射氨甲环酸能够减少TKA失血量和输血量，降低输血率，同时并不增加DVT和肺栓塞的发生风险率的结论。最近，Orte—ga-Andreu等研究发现，在行TKA时，松止血带前15min和3h后2次静脉应用10～15mg／kg氨甲环酸可明显减少异体输血率、显性失血以及医疗费用等，认为是一种性价比较高的围手术期血液管理措施。同样，Rajesparan等在THR麻醉诱导时静脉推注1g氨甲环酸，发现术后早期出血及总出血量均较对照组降低，但术中出血量没有降低。Rajesparan等还发现在THR术中应用氨甲环酸可减低异体输血率，且不增加DVT的发生率，另发现在女性患者中使用氨甲环酸作用更明显。②去氨加压素：去氨加压素是人体精氨酸加压素的衍生物，能够提高血浆凝血因子Ⅷ的水平，增强血小板功能，发挥止血作用，因而被广泛应用于失血量较多的外科加压包扎与引流术，以减少围手术期失血量。最近，刘宁等通过对照研究发现，去氨加压素对减少THR术后患者失血量有显著疗效，与对照组相比总失血量减少mL以上，同时患者输血量也明显减少，术后血红蛋白水平也较对照组高。
5．术中及术后血液回输：术中和术后血液回输是将术野的出血或引流管内的引流血收集起来，经过洗涤或过滤重新输入患者体内；术后6h之内的引流液都可以收集并回输。许多学者肯定了血液回输的作用，delTrujillo等研究发现，使用血液回输技术可降低患者术后感染率和缩短行走时间。但也有学者对此提出疑问，Amin等通过前瞻性对照研究发现，行单侧TKA患者术后应用自体血回输技术，无论是异体输血率还是术后并发症(如伤口感染、深静脉血栓和肺部感染等)发生率均与对照组无明显差异，因此认为自体血回输技术的性价比不高。同样，最近Lee等通过回顾性队列研究发现，计算机辅助下行TKA术中使用自体血回输技术并不能降低异体输血率，相反还有2例患者因使用自体血回输后出现寒战症状。目前，临床上常采取的方式是术中自体血回输，常由麻醉师(或容量管理员)操作，一般较为安全，但单纯依靠白体血回收，往往不足以恢复血容量，以达到维持血容量的稳定和提高血红蛋白的目的。术后引流血回输分为洗涤引流血回输和非洗涤引流血回输，后者是目前常用的方法。对非洗涤引流血回输的安全性和回输血的质量也存在疑问。非洗涤引流血可能被脂肪颗粒、骨碎屑、骨水泥单体等污染；在出血和血液收集过程中，血液接触到损伤组织和人造表面，血液成分已发生改变，体液和细胞的活动及降解过程提高了炎性介质的浓度。引流血回输后，这些炎性介质和细胞发挥的作用超越正常的局部作用，可能对全身产生影响。
6．止血带的应用：止血带可以提供干燥清洁的手术区域，有助于改善术野、减少术中出血和缩短手术时间，但否能减少THR的失血总量尚无定论。Tetro和Rudan进行随机对照研究，将63例初次接受骨水泥型TKA患者随机分成2组，一组术中使用止血带，另一组则不用，结果发现止血带组的术中失血量明显少于对照组，但两组的术中失血量与术后引流量之和无显著差异，止血带组的总失血量明显多于对照组；还发现需要输血的患者以止血带组居多。其原因可能是释放止血带后局部缺血组织发生持续充血，促使血液流人手术区的损伤组织。另一原因是止血带导致的缺血增强纤溶系统活性，出血增加。Tetro和Rudan还认为，不用止血带同样可以保证骨表面的干燥，在操作上没有困难。
7．不放置引流：理论上引流管可以排空血肿腔内积血，减轻肿胀，促进伤口愈合和功能恢复。关节置换术后放置引流以往一直作为常规措施，然而越来越多的学者提出了质疑。Niskanen等研究发现，未放引流组的平均输血量少于放置引流组，而在膝关节活动范围、肢体肿胀情况上无显著差异。7年，Parker等应用Meta分析就此问题总结了36个临床研究共例伤口，得出结论是伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系，且放置引流管增加了需要输血的几率。最近，Zhang等应用Meta分析总结了～年15个行TKA的随机对照研究共例伤口(例放置引流)，发现放置引流可减少软组织淤斑发生率和弹力袜应用量，但增加了异体输血率；在感染率、DVT及术后患膝活动度无明显差异。其他临床研究认为，伤口持久引流是关节置换术后出现感染的原因之一。
8．提高异体输血的门槛：提高异体输血门槛毫无疑问可减少用血量，然而何为最佳输血门槛仍存在争议。我国卫生部年印发的《临床输血技术规范》明确规定：Hb10g／dL时可以不输异体浓缩红细胞；Hb7g／dL时应考虑输血；Hb在7—10g／dL之间时应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代偿率增高以及年龄等因素决定。美国输血指南也规定Hb值70g／L时需要输血。然而，亦有学者提出了质疑，Foss等随机对照研究了例髋部骨折手术患者，将其分为宽松组(设定输血门槛为10g／dL)和严格组(设定输血门槛为8g／dL)，结果发现宽松组异体输血率及输血量均较高；而术后机体运动能力和住院时间两组间并无差异。值得注意的是，宽松组与限制组术后并发心血管疾病的比例是2％和10％；术后30d死亡率分别是O％和8％；尽管术后感染率无统计学差异，但限制组伤口感染例数较多。因此，Foss等认为，提高异体输血门槛应谨慎对待，特别是面对高风险的老年髋部骨折患者。
9．其他：除上述方法外，还有尝试通过术中控制性低血压、局部冷疗、改变术后体位等方法来减少失血量的研究。近年来，计算机导航技术和小切口手术技术的发展为围手术期血液管理提供了新思路。
总之，骨科大手术围手术期有相当一部分患者处于贫血状态，鉴于当前大多数学者认为贫血与患者预后存在关联，因此纠正围手术期贫血状况对改善患者预后有重要意义。考虑到血液资源的宝贵及异体输血的潜在风险，旨在降低异体输血率的血液管理措施日益得到重视。随着对骨科大手术围手术期患者贫血状态的进一步认识，以及对输血安全性的日益，围手术期血液管理方法亦将不断发展。
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