LarattaJL,Cohen-TanugiS,ShillingfordJN,LombardiJM,LenkeLG,RiewKD,LehmanRA,LudwigSC.Definingthe"CriticalElements"fortheMostCommonProceduresinSpineSurgery:AConsensusofOrthopaedicandNeurosurgicalSurgeons.Spine(PhilaPa).Sep15.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.
研究设计：调查
目的：确定脊柱外科常见手术的关键因素。
背景资料摘要：尽管手术的“关键因素”与脊柱外科领域有显著相关性，但尚未明确界定。每一种手术都有许多步骤，每个步骤都有可能对病人造成并发症和伤害。尽管它在外科训练、收费和并发手术的伦理性方面发挥了关键作用，但手术的“关键因素”还没有被定义。
方法：一项针对与AO北美脊柱协会和微创脊柱外科协会(SMISS)相关的外科医生进行的调查，来确定4个常见的脊柱手术关键因素。开放性腰椎椎板切除融合术，显微椎间盘切除术，颈椎前路椎间盘切除融合术，颈椎后路椎板切除融合术，被调查者被问及哪些步骤需要他们的亲自完成，还记录了外科亚专业、经验水平和实践统计。
结果：对于所有适用的步骤，减压、器械固定和融合被指定为关键元素，而患者的定位及筋膜闭合不是关键因素，除了PCLF外，对所有步骤来说，影像学定位都是至关重要的，除ACDF外，暴露都不是关键的，在ACDF和OLLF中某些减压步骤不是至关重要的。骨科医生认为在ACDF过程中暴露和融合是至关重要的，而神经外科医生不这么认为。在私人诊所做手术的外科医生认为这些常见步骤的每一步都是关键因素。
结论：减压、器械固定和融合被认为是常规脊柱外科的关键因素，根据专业及实践情况，调查有显著性差异。将来的研究有必要确定这些发现的含义，并指导手术“关键部分”的定义。
每种手术都是一系列不同的步骤，每一步都有其潜在的并发症。在增长知识和技能成熟的手术病例中，手术训练扮演着越来越重要的角色。因此，手术关键步骤的概念，那些需要主治医生在场和亲自实施的，几乎涵盖了所有与手术相关的文件，从病人的知情同意到国家指导方针，甚至是付款条款，这一问题最具戏剧性的表现可能是关于“双重预约”的争论——一名主治医生的重叠手术，这成为《波士顿环球报》并行外科手术的调查的公众聚焦点。在这场辩论中产生的许多问题——病人安全、伦理的认同、有效利用有限资源、医疗保健费用、以及医学教育和培训——都围绕着外科手术的“关键步骤”的概念展开。
美国外科医生学会(ACS)的原则声明，在年4月修订，区分“并行”和“重叠”手术，依赖于两个手术的“关键步骤”是同时还是顺序发生的。按照定义，按照ACS标准，并行手术并不被认可。同样，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)指出，监督医生在治疗的“关键部分”是否亲自完成，以此获得报销资格。在多个学术医疗中心的病人的知情同意书中，同样的语言也是显而易见的，这使得病人相信他们的外科医生或被指定的在场的人将会出现在治疗过程的“关键部位”
这场辩论的一个核心问题，缺乏清晰性，涉及到外科手术的“关键部分”的定义——这一术语，考虑到它的各种用途，可以被解释为“重要的、脆弱的、可计费的，和/或需要主治医生亲自完成”，迄今为止，还没有研究确定所有常见的外科手术关键步骤的标准，尽管已经暗示这些步骤是“确定的”。
本研究的目的是定义四种最常见的脊椎手术的关键要素:颈前椎间盘切除融合术(ACDF)、开放腰椎椎板切除融合术(OLLF)、显微椎间盘切除术和颈椎椎板切除融合术(PCLF)。在此，作者报告了AO脊柱北美协会和微创脊柱外科学会两个学术团体的骨科和神经外科医生的调查结果。假设对于每一种手术，减压，器械和融合被认为是关键步骤。
材料和方法
调查通过网络完成，调查问卷包括9道题，前五个题目针对外科医生这个群体（工作年限，私人与学者，骨科还是神经外科，城市与乡村，以及地理位置），最后的四个问题都集中在一个特定的步骤上，特别是OLLF，显微切除术，ACDF和PCLF，步骤的顺序是随机分配给每个被调查者的，每一个程序都被分割成它的组成元素，包括定位，位置，暴露，减压，器械，融合，和筋膜闭合，每个步骤都由下面的语句来处理“手术的“关键”因素是什么，需要你在手术室进行亲自完成吗?检查所有适用的盒子”被调查者选择了每个手术需要他们亲自完成的医生。如果被调查者选择了减压、器械固定或融合，会出现含有更多问题的子菜单，为了这项研究的目的，定义脊柱外科手术的一个“关键”因素，作为外科手术的一个步骤，且大多数被调查者都选择(50%)。
调查链接Email给了名AO北美脊柱协会会员（73.5%）和名脊柱微创协会会员（26.5%），总共名被调查者，在年1月至3月间，名医生对调查做出了回应，对应的回应率为21.6%(/)，其中AO北美脊柱协会会员人，脊柱微创协会会员25人。使用常用的统计学方法进行分析。
结果
名医生回复了调查，这其中有名骨科医生，37名神经外科医生，大多数受访者在大城市(70.1%)有过10年以上的外科手术经验，被调查者的资料见表1，对于所有手术，减压、器械固定和融合被认为为关键元素，而病人的定位和筋膜闭合则不是。除PCLF外，射线的定位对所有手术都至关重要(44.8%)，除ACDF(表2、3、4、5)外，暴露并不是关键因素。
在所有受访者之间，对于OLLF，体位(59%)，减压(84%)，仪器固定(90%)和融合(68%)是关键因素。在减压过程中，磨除椎板（66%）去除椎板和黄韧带（81%）被认为是最重要的，而椎体的切除则不是（24.7%）。在器械固定过程中，椎弓根螺钉植入(88%)，杆植入(59%)，以及通过螺钉加压达到前凸(66%)都很关键。在融合的过程中，皮质去除（63%）和放置植入物（59%）都是重要的。（表2）
对于显微椎间盘切除术，体位（63%）和减压（89%）都很重要，减压的所有步骤，磨除半椎板（70%）牵开硬膜囊暴露间盘（79%），纤维环切除（79%），间盘摘除（83%）是关键步骤（表3）。
对于ACDF，体位(57%)，暴露(61%)，减压(87%),器械固定（77%）和融合（65%）是关键步骤。在减压当中，后部间盘切除(79%),钩椎关节的减压(83%),后纵韧带切除（84%）是关键步骤，但Casparpin的放置，纤维环切除及微创的间盘摘除均不是。在融合中，终板的刮除（63%），植入物测量（59%）及植入物放置（62%）均是关键的。（表4）
对于PCLF,定位（51%），减压（84%），器械固定（84%）和融合（64%）是关键的，减压、器械固定和融合的所有子步骤都被认为是关键。（表5）
对于OLLF，私人诊所执业的外科医生将定位(p=0.)，暴露(p0.),关闭筋膜(p0.)列为关键步骤，而专业的外科医生则不是。对于显微间盘切除术来说，私人执业医师将定位(p=0.)，暴露(p0.),关闭筋膜(p0.)列为关键步骤，而专业的外科医生则不是。
对于ACDF，私人执业医师将定位(p=0.)，暴露(p0.01),作为关键步骤，而专业的外科医生不是。对于PCLF，私人执业医师将定位(p=0.)，位置(p=0.)，暴露(p0.)，关闭筋膜(p0.)列为关键步骤。（表6）
工作年限：根据多年的经验评估，PCLF中筋膜闭合被年轻外科医生(工作经验小于10年)认为是关键步骤，但不是更有经验的外科医生的选择(p0.)。对于OLLF和显微间盘切除术，年轻的和有经验的外科医生均不会把筋膜闭合作为关键步骤，但年轻医生认为此步是关键步骤的比例高(p=0.andp0.,各自)。表7
骨科和神经外科：对于ACDF，骨科医生认为暴露（P=0.）和融合（P=0.）是关键，神经外科不是这样。在OLLF中暴露和筋膜闭合两者不认为是关键，然而，神经外科的比例明显更少（p=0.andp=0.,分别）。相似的是，在PCLF中暴露和筋膜闭合两者也不认为是关键，神经外科的比例相当少(p=0.andp=0.,分别)。在OLLF中，两组均认为减压是关键步骤，但是神经外科的比例明显少(p0.)。表8
讨论
每种外科手术都有许多步骤，每个步骤都有可能对病人造成并发症和伤害，尽管“关键步骤”在外科训练、收费和并行手术的伦理性方面发挥了关键作用，但脊柱手术的“关键步骤”还没有明确定义，主治医生仍需要对此进行解释。该研究旨在达成一项更大的共识，即外科医生通常认为哪些步骤是至关重要的，并探索如何根据某些参数进行分类。对外科手术步骤关键因素的界定对外科教学、并行手术、手术收费和医学伦理学都有潜在的影响。
作者报告了放射学定位、减压、器械固定和融合是每个脊柱手术的关键因素，病人体位被视为颈椎后路椎板切除融合术是关键，而他三个手术则不是。PCLF病人体位的重要性可能是由于使用Gardner-WellsorMayfield头架使得术中颈椎屈伸位操作变得灵活所致。
医院的外科医生和私人执业外科医师的显著不同，提示“关键因素”的概念可能受手术成长经历影响。值得注意的是，四个手术中的所有步骤私人外科医生均认为是至关重要的，这强调手术成长经历的重要性。根据规定，在私人诊所从业的外科医生并不是独自完成一定数量的外科操作，根据其外科训练和技能水平获得认证的住院医或研究生，因此，在私人诊所完成外科手术的每一步均须外科医生亲自完成，因此也就将其视为关键。
工作少于10年的年轻医生，将PCLF中的筋膜关闭视为关键步骤，而经验丰富的医生则不然，在OLLF和显微椎间盘切除术中，筋膜关闭不是关键步骤，相当多的年轻外科医生倾向于这一步为关键，比率远比有经验的同行高，众所周知，手术部位感染是可怕的脊柱手术的并发症，发生率高达12.7%。筋膜层构成皮肤和脊柱之间的一个致密的物理屏障，因此，严密闭合被认为是防止表面污染扩散到深层组织的必要条件。目前还不清楚为什么更有经验的外科医生不愿意把筋膜关闭作为关键的一步，但这可能是由于对助手的依赖和信心的增加。
一般来说，骨科医生认为关键步骤的比率比神经外科医生要高，这可能反映了这个事实，那就是神经外科训练涉及到的脊髓暴露远比典型的骨科训练多，此外，就脊柱本身而言，与神经外科医生经常操作的部位，包括大脑和脑干相比，相对不那么精细。
该研究有几个重要的局限性。首先受到了回应率的限制，尽管这项调查分发给多名外科医生，但是只有21.6%的医生回复了调查，这一回应率明显优于文献中基于AO脊柱的平均10%的反应率。许多因素可能会降低反应率，首先，这项调查被发送到个电子邮件地址，但不能确定有多少外科医生接收到了，该邮件可能已列为垃圾邮件，或所列出的电子邮件地址可能不是一个常用的。此外被调查者可能是住院医或住院总，这在调查中是被排除在外的。无论如何，为了建立一个关于手术的“关键”因素的共识，更大的样本量将是有益的。另一个潜在的不足是，可能还有其他因素影响外科医生对不同手术步骤的分类。病人的特征，包括体重、伴随疾病、解剖变异和先前的脊柱手术，都可能会严重影响外科医生对手术过程的感知。
结论
“关键”这个概念在医学界广泛使用，从国家指导方针、知情同意书到报销法规都有涉及，到目前为止，还没有确定什么是脊柱手术的关键步骤。对于4个常见的脊柱外科手术，关键因素通常包括体位、减压、器械固定和融合。然而，考虑到外科专业本身、手术环境和外科医生经验的可变性，很难达成普遍的共识，而“关键”要素的标准化定义业应由专业的脊柱协会建立。
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