GPPM之无背景PCIA
杨建军教授
年2月，美国疼痛协会（APS）、美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）、美国麻醉医师协会（ASA）共同发布了术后疼痛管理指南，强烈推荐在认知能力好、意识清醒、能配合、需要数小时以上疼痛治疗的患者中，选用患者自控镇痛（PCIA）；使用PCIA时，对于阿片类药物非耐受的患者，反对常规设置背景剂量，因为大量研究数据表明，设置背景剂量的PCIA与无背景剂量的PCIA相比，无明显优势；而且背景剂量输注与术后恶心呕吐、呼吸抑制的发生相关。
药物选择
PCIA常用的阿片类药物有吗啡、芬太尼、羟考酮等，其中羟考酮具有静脉给药起效迅速、快速缓解疼痛；镇痛持续时间长；对内脏痛有较好作用；不良反应轻等优点。静脉推注时首剂范围2～10mg，4～6小时后可重复首剂，如疼痛缓解不充分，下一轮滴定原则同第一轮；静脉滴注时起始剂量为2mg/h，以后根据镇痛效应调整，24小时总量为25～45mg；PCA时负荷剂量1～3mg，可重复滴定，直至NRS≦3分；PCA配方持续量0～1mg/h，单次量1～2mg，锁定时间5～10分钟，4小时限量8～12mg。
镇痛效果
一项发表在PainMedcine的研究比较了羟考酮和吗啡用于腹腔镜辅助下子宫切除术后无背景PCIA的镇痛效果，结果表明，与吗啡相比，使用羟考酮镇痛的患者术后24小时累计药物使用量显著降低，术后整体镇静程度轻，且更有效缓解内脏痛。
注意事项
羟考酮用于无背景PCIA时镇痛强、起效快、作用时间长、副作用小；在选择患者时需考量其受教育程度、有无药物成瘾或耐受和经济能力等因素，而且离不开术前相关知识的宣教以及术后正确的疼痛评估和PCIA泵的合理使用。作为麻醉科医生而言，术后随访PCIA泵、及时调整参数也非常重要。
GPPM之胸科手术术后镇痛策略
任全教授
疼痛特点
胸科术后疼痛具有发生率高、程度剧烈、对患者呼吸循环影响大、易转变为慢性疼痛等特点。尤其是疼痛程度，可能是所有外科手术中程度最严重的疼痛，需要引起麻醉科医生的高度重视。
多模式镇痛策略
胸科手术常用的镇痛方法有PCIA、硬膜外阻滞镇痛、胸段椎旁阻滞、肋间神经阻滞等，各种镇痛方式各有优缺点，将其有机结合起来，取长补短，可以获得满意的镇痛效果。神经阻滞能有效地控制急性痛，阻断伤害性刺激传入中枢，减少中枢敏化，还可减少阿片类药物的需求，是镇痛先锋；阿片类药物PCIA简便易行，能有效提高镇痛效果，是镇痛满意的保障；静脉应用非甾体类抗炎药物（NASIDs）和α2受体激动剂也被证明可减少炎症反应，可减少阿片类药物的需求量，是术后镇痛的有益补充。
GPPM之腹部手术术后镇痛
王瑾医生
腹部手术疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛，因此，在腹部手术后镇痛中同样推荐采取多模式镇痛策略。区域阻滞范围局限，对机体影响小；对循环影响小，易于维持患者的血流动力学稳定；无呼吸抑制；无术后头晕、恶心、呕吐及尿潴留等并发症；且不抑制患者的运动恢复。区域阻滞技术是多模式镇痛的基石，在区域阻滞技术上配合阿片类药物PCIA、NSAIDs使用，可以达到满意的镇痛效果。
GPPM之骨科手术术后镇痛
童建华医生
疼痛特点
大部分骨科手术创伤较大、疼痛较重，骨科医生要求患者术后尽早功能康复训练，因此患者在活动时疼痛显著，而且骨科手术患者是术后发生慢性疼痛的高危人群。在骨科手术后疼痛程度分类中，轻度疼痛占19％、中度疼痛占49％、重度疼痛占23％、极重度疼痛占8％，中重度疼痛占了骨科手术后疼痛的绝大部分。
多模式镇痛策略
在多模式镇痛中，不同镇痛药物发挥不同的镇痛机制（图）。以阿片类药物为例，其作用于外周神经的阿片受体，与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
图常用术后镇痛方案
总之，术后镇痛治疗需要达到以下目标：持续、持久地消除疼痛，防止急性疼痛转为慢性疼痛；尽量减少药物不良反应；将疼痛和镇痛治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高患者的生活质量。
完整内容请见18期《麻醉·眼界》杂志
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