文章来源：李庭，周雁，孙旭，等.基于加速康复外科理念缩短创伤骨科手术患者围手术期禁食水时间的前瞻性队列研究[J].中华创伤骨科杂志,.20（4）：46-51.DOI：10./cma.j.issn.-..04.（注：本文对原文进行了适当删减）
导读：关于ERAS，这可能是大家最关心的一件事。那就是缩短术前术后禁食水时间的问题。目前，要求患者在手术前一天晚上即禁食水的做法已不符合要求，根据指南推荐，患者可最短在术前2小时进食清饮料，在术前6小时进食淀粉类食物。对不涉及胃肠道的骨科手术，要求患者术后6小时内禁食水也无必要，本研究证实术后患者清醒即恢复饮食的做法同样是安全的。ERAS采用有循证医学证据的措施，优化围手术期的流程和路径，保证患者安全，且使患者最大程度获益。
近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念蓬勃发展，围手术期禁食水管理是ERAS的重要组成部分。早在年，美国麻醉医师协会即在指南中指出对择期手术患者，可在术前2h进食清饮。该指南在年和年2次更新。在最近更新的指南中强烈推荐对全身麻醉、区域麻醉或麻醉镇静的择期手术患者，可最短在术前2h进食清饮，对乳制品和淀粉类食物需至少禁食6h（见下表）。在术后饮食的恢复方面，年欧洲临床营养与代谢学会指南指出，通常来讲患者术后经口进食不应中断，应根据患者的耐受程度和手术类型选择恢复进食时间，绝大多数患者应在术后数小时内恢复饮食。
表年ASA择期手术患者术前禁食水指南
尽管各种指南中对围手术期饮食管理早已作出了明确的推荐，但实际上国内外对指南的执行仍较差，在非洲、澳洲、南医院要求患者手术前1d即开始禁食禁水，我们推测在我国这种现象更为普遍。在术后恢复饮食方面，医院还是要求患者至少6h后才可恢复饮食，医院要求患者在排气后才可进食。
鉴于以上原因，我们进行了缩短创伤骨科择期手术患者围手术期禁食水的前瞻性队列研究，主要目的是评价缩短围手术期禁食水时间在创伤骨科择期手术患者中的安全性以及对患者主观感受的影响，次要目的是探索按照指南要求进行围手术禁食水管理的合理路径。
资料与方法一、病例纳入和排除标准
病例纳入标准：
病例排除标准：
二、研究方法
于年11月至年1月按如下标准前瞻性地选择我院创伤骨科进行手术治疗的患者。将患者以病房为单位分为两组，试验方法见下图。
三、观察指标
记录患者性别、年龄、手术类型等基本信息，记录患者实际术前禁饮、禁食时间和术前1d晚7点（即术前末次进餐后）至术前进饮总量，记录患者术后首次进饮、进食时间。观察患者术前1h、术后1h、1d、3d时焦虑、口渴、饥饿、恶心、疲劳、头晕、虚汗、胃部不适等主观感受情况。患者主观感受的评价采用视觉模拟评分法在相应时间点测量，用“0～10”评估，0表示无不适，10表示最强烈不适。观察患者围手术期不良反应发生情况。
结果
试验组与对照组性别、年龄及骨折类型比较差异无统计学意义，具有可比性。
试验组术前禁饮时间较对照组缩短，差异有统计学意义；试验组术前禁食时间较对照组稍长，差异有统计学意义。试验组术前１ｄ7点至术前饮水量较对照组增加，差异有统计学意义。术后恢复饮食方面，试验组术后首次进水和正常饮食时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（见下图）。
图试验组与对照组围手术期禁饮禁食时间比较
围手术期主观感受方面，试验组患者术前1ｈ、术后1ｈ、术后1ｄ、3ｄ焦虑情况较对照组明显好转，差异均有统计学意义；试验组患者术前1ｈ、术后1ｈ口渴感受较对照组明显好转，差异均有统计学意义；试验组患者术后1ｈ饥饿感较对照组好转，差异有统计学意义；试验组术前1ｈ恶心较对照组好转；试验组术后1ｄ疲劳感优于对照组，差异有统计学意义；试验组术前1ｈ头晕好转；术前1ｈ和术后1ｈ胃部不适情况试验组更佳，差异有统计学意义。虚汗情况两组间比较差异均无统计学意义。
两组患者围手术期均无胃食管反流、吸入性肺炎等严重并发症发生。
讨论
虽然目前已经有多部《指南》明确推荐，对择期手术患者，术前２ｈ内食用清饮是安全的，但在实际临床工作中，由于手术开始时间的不确定性，实现所有患者术前２ｈ禁饮仍然无法做到，患者实际禁饮时间通常都比２ｈ长，同样的道理，实际禁食时间也通常长于６ｈ。通过加强对医生、护士和麻醉医师的培训，增强三者之间的沟通与合作，加强对患者的宣教等措施，可以缩短患者的术前禁食、禁水时间。
术后恢复进食、进水的时间往往受到手术方式的影响，目前大部分研究的数据均来自腹部手术，患者术后恢复饮食的时间也相对较长。而对未涉及胃肠道的手术，患者一旦清醒即可逐步恢复经口饮食，该研究按照《指南》的做法，使患者术后恢复进水和进食的时间大大缩短。
理论上讲，术前进食含糖饮品有助于降低患者的分解代谢，降低患者围手术期应激反应，进而患者围手术期的主观感受也应得到改善。最容易理解的应该是患者口渴和饥饿感的改善，本研究也发现术前口服含糖饮品，患者术前术后口渴感明显好转，术后饥饿感降低。关于术前进食含糖饮品是否可以降低患者围手术期恶心、呕吐发生率，目前尚无定论。小样本研究发现术前进食含糖饮品可以降低恶心、呕吐发生率；本研究也发现术前试验组好转；但对文献的荟萃分析却未得出这种结论。由于不同研究选择研究的主观感受指标不同，因此不同文献间的比较非常困难，本研究还发现，术前进食含糖饮品，患者焦虑、疲劳、头晕和胃部不适情况改善。此外，不同手术方式也会对患者的主观感受产生重要影响，是判断术前进食含糖饮品效果的一个重要混杂因素。
对无胃排空障碍择期手术患者术前2h进食清饮的安全性已经得到证实。Amer等对例患者的meta分析未发现1例患者出现吸入性肺炎等并发症。本研究亦未发现返流相关并发症。因此各种围手术期饮食管理指南中对术前2h进食清饮给出了级别最高的A级推荐。
结论
本研究对试验组按照最新《指南》的要求进行围手术期禁食水管理，明显缩短了患者术前禁饮时间和术后恢复饮食时间，患者围手术期焦虑、口渴、饥饿、恶心、疲劳、头晕、胃部不适等感受明显好转。此外，我们还证实通过手术医师、麻醉医师和护士之间的配合，缩短患者术前术后禁食水时间是切实可行的。