医疗风险是医疗实践中客观存在的具有不确定性的损害性事件[1]。医疗风险一旦转化为患者的身体损害或经济损失，医疗纠纷随即发生。我国现行的医疗损害责任赔偿案件主要适用过错责任原则，但大多数医疗风险的发医院过错导致[2]。这就决定了在目前的法律框架下，患者因手术意外导致的死亡、伤残等损害后果得不到有效的经济救济，医院转移，不利于缓解紧张的医患关系。
医疗意外保险作为一项以商业保险形式运作的医疗损害无过错补偿制度，在一定程度上能填补这一领域的空白，也是我国医疗损害无过错补偿制度为数不多的重要实践。骨科手术意外保险是针对骨科手术技术性强、治疗风险高、紧迫度高、患者依从性需求高、极易发生手术并发症等特点，专门设计制定的手术意外保险种的一个精细化险种，目前在国内某以骨科医院运行平稳，取得了一定成效，亦存在优化空间。
文
刘诗卉赵双陈伟
1目前国内手术意外保险情况分析
我国早在20世纪80年代便已有医疗意外保险的萌芽，最具特色的就是各地出台的医疗意外险、手术意外险、麻醉意外险。广西壮族自治区年曾经开展过医疗意外保险的试点，是全国最早开展手术意外保险的地区。深圳市在20世纪90医院实行过手术平安保险、住院安心保险、母婴平安保险等单项保险，年5月平安保险公司在南京、上海等全国16个城市正式推出“个人住院安心保险”，保险内容包括了一般住院意外保险、器官移植保险、手术意外保险等。目前医疗意外保险在医院运行普遍，形式包括以高危手术、病种治疗为主的单一型医疗外险和附加型医疗意外险两种。
手术、麻醉意外险是具有代表性的单一型医疗意外险。医院联手某保险公司开始试点手术意外险，承保项目：以心胸外、颅脑外、妇产科等9个科室常见的风险较大的手术项目为主;保费、保额：保费元、元、元对应保额3万、4万、5万元;保费支付：医院按比例分担，如元的手术意外险，患方出资元，医院出资20元。医院心血管介入诊疗手术为例，目前该科室患者投保手术意外险的比例已接近90%，在化解医疗纠纷、和谐医患关系等方面取得了显著效果[3]。
表1：手术、麻醉意外险情况概述
序号
项目
详细内容
1
承保项目
以心胸外、颅脑外、妇产科等9个科室常见的风险较大的手术项目为主
2
保费
元、元、元
3
保额（与保费相对应）
3万、4万、5万
4
保费支付
医院按比例分担
附加型医疗意外险作为医疗责任险的附加险种而存在，如厦门等地采用这种模式。医院全额支付，赔付流程为出险后保险公医院，医院支付给患方。医院的投保为例，自年向某保险公司投保，险种为医疗责任险及附加医疗意外险，保险条款规定医疗责任险保额万，每例限额20万;医疗意外险保额54万，每例限额6万元。统计-年投保及理赔情况，投保总额为万，保险公司对医疗纠纷总赔付.2万元。医疗责任纠纷42例总赔付.6万元;医疗意外纠纷60例总赔付.6万元。依保险赔付结果，医疗责任纠纷占41.2%，保险赔付金额占61.1%;医疗意外纠纷占58.8%，保险赔付金额占38.9%。医疗意外在医疗纠纷数量中占的比重大，然而获得的保险赔付金额却非常少[4]，存在赔付额度偏低的情况。
2骨科手术意外保险相关情况
骨科是以手术为主要治疗手段的临床科室，这种治疗手段的不确定性因素多、风险高，因而使得骨科成为医疗纠纷的高发科室之一。
通过北京市人民调解委员会每年的报案数据显示，连续五年骨科都是医疗纠纷调解数量最高的学科。骨科手术更是具有技术性强、治疗风险高、紧迫度高、患者依从性需求高、极易发生手术并发症等显著特点。
2.1骨科患者病情特点
骨科创伤多数为车祸伤、坠落伤、机械伤、刀刺伤及其他原因所致，往往病情急、变化快，患者缺乏心理准备，极易产生焦躁情绪；骨科疾病病种复杂，许多疾病与患者的生活习惯、个人嗜好、性格特征、职业特点、心理素质、精神因素、社会环境、地理环境，甚至个人的文化水平等多种因素有关，诊断的难度较大，在很大程度依赖影像学检查，误诊、漏诊难以完全避免；许多慢性骨科疾病缺乏根治性手段，容易反复发作，或缓慢加重。加上患者体质存在个体差异，同一种治疗方案对于相同疾病的不同患者，可能有着千差万别的治疗效果。由于患者及家属缺乏医学专业知识，对此往往难以正确理解；骨科手术器械繁多，解剖路径复杂，因手术部位不同而比邻的重要血管神经各异，误伤血管神经的机会较多。同时骨科手术采用内固定植入材料较多，而且多数内固定物需要再次手术取出，部分患者因内固定失效也需要再次翻修，而再次手术部位的软组织粘连一般较严重，局部解剖结构不清，出现医源性损伤的可能性较大；疗效直观，透明度高，骨折是否复位，内固定是否满意，有无畸形愈合或不愈合等，在Ｘ线片上一目了然，相比其他学科手术效果更为直观。
2.2骨科医疗纠纷特点
纠纷发生率高。骨科医疗纠纷占据了临床各科医疗纠纷的相当比例，据国内文献报道，骨科医疗医院各专业科室之首。常见容易引起骨科医疗纠纷的主要原因有：手术效果不满意、医源性损伤、内固定物松动或断裂、骨折不愈合或再骨折、关节功能差、伤口感染长期不愈合、肌腱断裂等。纠纷产生环节多，贯穿于门诊、急诊、住院、出院后康复等各个环节的诊断和治疗，防范难度大。
2.3骨科手术意外保险运行情况
针对骨科患者的病情特征，以及骨科医疗纠纷发生率高等特点，医院（骨科年手术量余例）与保险公司合作，根据骨科常见并发症设计制定了适用于骨科的手术意外保险方案，自年起在七个骨科科室推行，对医疗风险转移及医疗纠纷预防起到了积极的作用。但仍存在部分科室投保率低、逆原则严重等问题，需要进一步细化和完善。
2.3.1骨科手术意外保险方案
骨科手术意外保险责任包括身故保险责任、残疾保险责任和附加手术并发症保险责任三部分，即患者在住院期间因施行骨科手术而发生手术意外或麻醉意外，并因该手术意外或麻醉意外导致身故、残疾或特约并发症的，按照保险赔付比例给予理赔。保险方案包括方案A（不含并发症）和方案B（含并发症责任）两种，保费分别元和元。为达到让患者合理认识医疗风险的目的，体现保险价值，保费全部由患方缴纳。赔付金额根据医疗损害后果严重程度高低按比例递减，单例最高赔付额20万元，最低1万元。
2.3.2运行情况及效果
自年1月起骨科手术意外保险投保率呈逐年上升趋势。运行前期，由于医务人员及患者传统意识中对保险认识的偏颇、风险意识欠缺、缺乏示范效应等原因，运行效果欠佳。随着医患双方对该险种的逐渐了解和理赔案例的示范效应，投保率呈持续上升趋势。
以脊柱外科为例，手术意外保险投保率从年的14.68%上升至年73.23%，并且目前一直维持在80%左右的水平。说明目前该科室患者及家属对手术意外保险是认可和接受的，也从患者的角度肯定了手术意外保险对患方风险的分担作用。同时，对脊柱外科年1月到年12月间所有投保手术意外保险的患者进行统计，发现仅有1例发生医疗纠纷，且在得到手术意外保险理赔的基础上得到了快速解决。相对应的，脊柱外科的医疗纠纷发生率从年的6‰下降至年的3‰，明显低于住院患者6‰的医疗纠纷发生率。该科室的统计实例说明开展手术意外保险可以显著降低医疗纠纷发生率，对医患双方均有积极意义。
2.3.3运行中的困难及措施
困难.医务人员存在抵触情绪，导致推广困难。在现有的推广模式下，手术意外保险主要由医生向患者建议购买，因此手术医生对于该险种的认识程度直接影响运行力度。医务人员对于向患者推广保险产品这种行为存在天然的抵触心理，积极性难以调动。另外现行的传统医学教育容易导致医务人员对于医疗风险意识重视不足，不重视术前风险告知，甚至片面强调手术成功率，直接影响患者购买手术意外保险的积极性。
患者对骨科手术的风险认识不足，购买积极性差。骨科手术具有诊断明确、手术方式直观、疗效直接等特点，患者对于手术认识较清晰，对于手术效果预期较高，往往忽视或低估手术风险，导致购买积极性差。
逆选择严重。数据统计显示，颈腰椎手术、骨肿瘤手术、关节置换或翻修手术、老年骨折手术等手术风险较高、难度系数较大的手术患者购买意外保险的比率更高，对购买手术意外保险的接受程度更高。相对应的以上几类手术的治疗风险及并发症发证率也更高，因此容易出现买一例理赔一例的现象，达不到风险分担的效果。
措施.院内通过会议传达、宣教等形式加强医务人员对于骨科手术意外保险的认识。制定《骨科手术意外保险告知书》，作为术前告知的标准化流程，要求患者签署，加大对于患者的告知力度，同时淡化医务人员在保险推广中的角色。
通过将手术意外保险推广情况与科室绩效指标挂钩等措施，提高科室管理者对于手术意外保险工作的重视，加大推广力度。
骨科手术医院七个骨科科室运行效果差异明显，脊柱外科、创伤骨科和矫形骨科运行较好，手外科、小儿骨科、运动医学科及骨肿瘤科推广力度不够，分析与以下几方面因素有关。
表5:手术意外保险在运行中的困难及措施
序号
困难
措施
1
医务人员存在抵触情绪，导致推广困难
院内通过会议传达、宣教等形式加强医务人员对于骨科手术意外保险的认识
2
患者对骨科手术的风险认识不足，购买积极性差
制定《骨科手术意外保险告知书》，作为术前告知的标准化流程，要求患者签署，加大对于患者的告知力度，同时淡化医务人员在保险推广中的角色
3
逆选择严重
增强手术意外险在利用率低的科室的宣传、推广力度
3进一步推广手术意外保险的完善建议
手术意外保险作为无过错补偿机制中的重要实践对于医疗风险防范及医疗纠纷预防的效果显而易见，因此在更大范围内推广和开展手术意外保险是必然趋势。但是如何打破目前的推广困境，使其更好的发挥作用，产生更大的社会效益是关键。
3.1加大宣传力度，灌输医疗风险理念。民众对该险种的了解及认可程度决定了医疗意外保险的生命力，针对民众多数法律素养薄弱的情况，加大宣传力度普及防范医疗风险的重要性对制度的推广具有重大的意义。首先，医疗机构作为筹资的主要阵地，应向就诊患者解释宣传诊疗行为的风险，以及无过错补偿保障的必要性。其次，引导媒体宣传，灌输医疗风险的理念，广泛推广新制度。
3.2建议医疗意外保险采取与侵权赔偿互斥的强制性社会保险模式。每个人都有面对医疗风险的可能，只有以政府力量统筹的社会保险模式运作，才具备在全社会范围分散风险的可能性。医疗风险的广泛程度不亚于交通风险，损害高发性及严重性己逐渐演变为社会、经济乃至政治问题，可考虑如交通领域采强制保险的模式化解这一矛盾，且从保险发展的角度而言，强制保险有利于发挥保险学中大数原则效用，便于精算保险费率以达到收支平衡，保障长效发展。
相较于医疗责任保险，意外险最大的优势在于理赔流程简单快速。作为医责险的补充，手术意外险在补偿程序上绕过“医疗责任”的认定，即一旦手术出现意外并造成患者出现死亡、残疾或并发症，患医院的责任，即持公安局出具的死亡鉴定或伤残鉴定，或医师开具的手术并发症证明，投保的患者或家属均可以直接申请从保险公司得到补偿[5]。由于意外险的赔付前提是医疗无过错，原则上患者在得到意外险补偿后，不能再主张医疗损害责任赔偿。但在纠纷实践中，有些患者会同时医院过错赔偿，理由是手术意外险为患者本人自愿购买的商业保险，与医院无关，因此患者同时享有主张医疗损害赔偿的权利。亦有法院受理过此类医疗损害争议案件并作出赔偿判决。因医责险与意外险是互为补充的赔付机制，理论上不应存在竞合的情况。但若医疗机构以此为由拒绝受理患者的过错赔偿要求，为患方所不能接受。因此应确立意外保险与侵权赔偿互斥的规则，发挥意外保险门槛低、效率高等优势，一来是解决重复赔偿的衔接问题，二来是引导受害患者谨慎启动司法救济，有利于和平高效解决医患纠纷。
3.3进一步精细化手术意外保险险种，丰富推广形式，使其更好的发挥作用。以骨科手术意外保险为例，目前保险方案涉及手术并发症50余种，无法涵盖所有类型的骨科手术患者，购买及赔付方案也存在选择单一的问题，因此对于手外科、急诊手术等手术费用较低的患者购买积极性无法提高。针对此类手术风险较低、费用较低、周转较快的手术类型，设计保费更低、手术并发症更有针对性的险种，利于手术意外保险在此类患者中的推广。第二，骨科手术的重要特点是涉及诸多高额植入物及耗材，一些并发症也与植入物相关，医疗活动中有关植入物的产品纠纷也屡见不鲜。针对此类问题，可以将医疗器械销售环节与商业保险相结合，由医用耗材生产方提取部分基金用于补贴患者购买意外险，一旦发生耗材相关的特约并发症，如假体断裂、植入物脱落等，可直接得到赔付，避免了产品和医疗责任的混合纠纷，也有利于骨科手术意外保险的推广，减轻患者负担。
另外，手术意外保险可作为重疾险或其他商业险种的附加险，在购买主险的同时，可选择投保手术意外险，一旦因患保险范围内的重大疾病需要手术时，在指定医疗机构实施手术并发生特约并发症，可享受重疾险赔付之外的意外险赔付。这样既扩大了该险种的销售范围，从医疗机构扩展到各种保险销售场景中，也可以为投保人扩大风险覆盖的范围。
参考文献
[1]郭永松，华淑芳.医疗风险、责任与对策[J].医学与哲学.年4月第4期
[2]刘兰秋，郑雪倩.无过错医疗损害补偿机制的构建[M].医院.年9月第16卷第9期:75
[3]李晓波．广州启动手术意外保险试点[N]．中国保险报,-08-05（）
[4]碗旭照，肖鹏.我国医疗意外保险的不足及完善对策[M].中国医学伦理学.年01月第31卷第01期
[5]张赞宁.区分医疗事故责任与医疗风险的承担（J）.医院院长论坛.,5（4）：19-23
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水晶晶
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