膝关节周围骨折术后如何恢复？来看看关节外科邹雨龙医生如何讲解！
膝关节周围骨折术后功能锻炼计划
（股骨远端骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折等）
膝关节骨折
膝关节周围骨折是临床上常见的骨折类型，主要包括股骨远端骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折等。由于骨折常常累积关节面，所以很大部分患者需要手术治疗，恢复关节面的平整，恢复正常的下肢力线，并稳定固定骨折端。
手术的顺利完成，只是最终康复的一小步。手术后的康复锻炼，同样重要，不可忽视。
本文就膝关节周围骨折患者术后的康复功能锻炼，分时段做一全面的总结与要点梳理，并附日常康复过程中患者最常见的问题与相应解答。
术后0-3天
此期为手术后最初始的时期，这个时候手术才完成，手术切口引流管往往还有较多的引流量，切口可能还有少量渗液，内部还有少量出血、渗血，切口亦未完全封闭，内固定物与外界还存在一定程度上相通的间隙，故此期以恢复伤口为主，一般不做膝关节的功能锻炼，但应多做股四头肌的等长收缩训练，以及踝关节锻炼---，并抬高患肢，以促进消肿，预防下肢深静脉血栓形成；健肢则可自由活动。
抬高患肢
足踝泵功能锻炼
股四头肌等长收缩锻炼
术后3天-术后约2周
此期引流管一般已拔除（引流量＜50ml/24h），切口渗液显著减少，且部分愈合，切口内肉芽生长，形成阻隔内固定物与外界的屏障，感染风险降低，可以开始膝关节的被动活动。此期功能锻炼的目的是解除关节周围的初始粘连、以期尽早恢复关节的正常活动度、预防关节僵硬。注意此期强调被动活动为主，即患者自己不使劲，而是依靠外界（医师、康复师、家属、器械）来活动关节，如下图展示：
医师辅助下活动膝关节，卧床法、坐床法.
CPM仪辅助活动膝关节
术后2周-术后约1月
此时切口一般已完全愈合，缝线已拆除，经过上一阶段的被动锻炼，关节功能、活动度已有一定程度的恢复，故此期可以开始加强关节的主动活动，此期功能锻炼的目的是进一步恢复关节的正常活动度、促进关节周围肌肉肌力的恢复。
在进行主动关节活动的同时，逐渐开始在患肢保护下的下地行走，一般术后一月内患肢的负重≤10Kg（骨折尚未稳定，过度负重可能导致骨折移位），主要依靠健肢和双拐行走。注意：
1、不同骨折类型、不同内固定方式的患者开始进行下地锻炼时间不同，需视具体情况而定；
2、老年人骨修复缓慢，下地时间相应延迟，同时往往合并肌肉退化，双上肢肌力不足，扶拐行走时需要家属的从旁辅助，避免跌倒。
3、如果存在双下肢骨折，则需要视具体情况延迟下地时间。
主动锻炼活动膝关节
患肢保护下开始下地行走
术后1月-术后3月
术后的1、2、3月，每月均需要来院复查，对患肢进行查体，评估术后康复情况，并拍摄骨折部位的X线平片，观察骨折是否有移位、内固定是否位置良好、骨折愈合情况如何等。
此期的锻炼方式同上一时期，以主动关节锻炼、肢体部分负重行走为主。
患肢的负重可根据复查的X片情况相应调整；一般而言，大部分患者术后1-3月时骨折端已有部分的骨痂连接，肢体骨性结构相对稳定，可以适当增加负重，3月内患肢负重一般≤25Kg。
术后3月-术后6月
此期的锻炼方式同上期，继续行主动关节锻炼、肢体部分负重行走。
术后3月复查时，如果经医师评估骨折情况恢复良好，则可在术后半年时再来复查，复查内容同前。一般而言，大部分患者术后3-6月时骨折端已基本稳定，有连续的骨痂、小梁通过断端，根据复查的X片情况，经医师评估后可开始完全负重、正常行走。但需注意应尽量避免跑跳等剧烈运动，上下楼梯时亦需避免节奏过快，而引起瞬时压力过大、造成骨折移位、内固定断裂等。
注意：
如果开始完全负重行走之后出现疼痛、骨折处变形等问题，应立即停止负重锻炼，及时就医复查。
术后6月-术后12月
此期中，大部分患者能够达到骨折的骨性愈合，并逐渐开始骨折处的塑形，恢复正常的骨性结构、恢复生物力线、吸收多余的骨痂等。功能锻炼上基本同上期，完全负重行走一般没有太大问题，逐渐开始增强膝关节周围的肌力训练，可以尝试行非负重下的股四头肌、股二头肌训练，但不建议行负重下的深蹲锻炼。
术后12-18月
骨折1年—1年半时，需要返院复查，评估骨折恢复情况、肢体功能，拍摄骨折处的X线、CT平扫，如果各项指标良好，即可以行内固定装置的取出手术。取出手术后，再次复查骨折处的X线片，如果没有特殊情况，一般建议在拆线前以休息为主，待伤口愈合拆线后（一般为2周）可以完全负重行走，少数患者骨折愈合情况欠佳，需要先扶拐，推迟完全负重的时间。
Q1
术后4天时开始的康复锻炼，觉得特别疼痛、难以忍受怎么办？可以等伤口完全长好了不那么痛了再做吗？
骨折术后4天-3周，是肢体功能恢复锻炼的黄金时期，因为这个时候伤口已经部分愈合，因锻炼导致的内固定感染风险显著降低，而伤口周围的肉芽开始大量生长，形成初始的粘连，同时关节周围的肌肉、韧带也因为从伤后开始的制动（如石膏、牵引、外固定等）而处于轻度挛缩状态，这个时候开始锻炼，正是为了解除关节周围的初始粘连，锻炼肌肉及韧带的张力，如果这个时候没有进行及时、有效的功能锻炼，后期再行功能锻炼的难度就很大了，最终可能导致关节僵硬，最常见的是关节强直于伸直位而不能弯曲，需要行手术松解。
那么，在进行关节功能锻炼的时候，往往会出现较重的疼痛，该怎么办呢？现代的ERAS（快速康复）理论建议行多模式镇痛，包括预先镇痛（即在每次功能锻炼前给予一定剂量的镇痛剂），功能锻炼后的冰敷患处，对于少数对疼痛特别敏感的患者，还可以考虑予以神经阻滞。
另外，患者朋友需要从心里认识到，疼痛是暂时的，但肢体的功能影响却是长远的，锻炼时诱发的疼痛程度，一般会随着功能锻炼天数的增长而逐渐降低，为了自己能有一个良好的长期康复，短期内多少还是要吃点“苦头”的。
Q2
膝关节的功能有多重要？
一般来讲，膝关节弯曲度减少超过10°，跑步的速度即会受到影响；伸直度减少超过5°，可能导致明显的跛行，还会使髌骨关节过度敏感；伸直度减少超过10°，会造成极度地难以忍受，而减少超过20°，可导致双下肢长度显著的差异。
Q3
某朋友跟我一样也是同一种骨折，为什么术后3月的时候医生就让他可以完全负重了，而我术后3月了医生还让我继续扶拐？
每个人的骨折情况都不是完全一样的，患者朋友们通过朋友间相互“打听”得到的消息，往往不太准确，比如听说别人也是“胫骨平台骨折”，自己也是“胫骨平台骨折”，为什么别人住院时间比自己短、花费比自己少、而术后康复还比自己快？是不是自己被坑了？
其实，“胫骨平台骨折”依据不同类型，在创伤骨科专业上可以分为6种，而细分下来更是超过十几种，而每一型的骨折严重程度、治疗方式、康复阶段都是不一样的，切忌盲目听从他人意见，而忽视医嘱，这样可能因为康复锻炼的措施不当而造成不良后果。请相信，对您病情最了解的永远是您的主管医生、主刀医生。
Q4
骨折术后3-6个月了，复查的片子还是能看到明显的骨折线，是不是骨头没法再长好了？还能继续锻炼吗，还是应停止锻炼让骨头好好长一长？
术后6个月，骨折还没有达到临床愈合，这种情况专业上称为“骨延迟愈合”，如果9个月仍未愈合，并且连续观察3个月没有任何愈合迹象，那么这种情况就被称为“骨不连”。以上是美国FDA对骨不连的经典定义，不过我们也要知道，实际情况是因人而异的。
术后6个月骨折还没有愈合，不必特别担心，建议门诊随访，与主管医生积极沟通，采取适当的功能锻炼方式，不必完全放弃康复锻炼，骨折仍有愈合的可能。
术后1年-1年半骨折仍没有任何愈合迹象，这时候“骨不连”的可能性就相对较大了，必要时需要二次手术进行干预，将陈旧的骨折断端新鲜化处理，并植入自体骨或人工骨材料，必要时可以使用促进骨形成、骨修复的药物。
作者介绍
关节外科
重庆医院
邹雨龙
医学博士，主治医师，讲师；
美国芝加哥大学医学中心访问学者；
重庆市医学会创伤分会青年委员。
擅长骨盆及四肢骨折微创治疗、开放性骨折、慢性骨髓炎的保肢治疗、肘关节疾患的诊疗、各种骨与软组织缺损的修复重建。第一作者及通讯作者发表SCI文章4篇，累积IF＞18分，最高IF＝7.5。
出诊信息
门诊安排：
江南院区门诊诊室
每周二、周五下午
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